2021年医学医疗护理查房个案汇报PPT课件.pptVIP

护理 个案汇报 * 护理个案汇报 完整内容·下载即可使用·简约易驾驭 CONTENTS 目 录 一般资料 1 诊疗经过 2 护理问题 3 护理措施 4 护理体会 5 一般资料 1 第一部分 护理 个案汇报 一般资料 姓名：angels 性别：女 年龄：XX岁 主管医生：稻壳 责任护士：稻壳 诊断：脑出血破入脑室 高血压3级 患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。 既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg，未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。 否认糖尿病、冠心病史； 否认青光眼、消化道溃疡病史； 否认肝炎、结核等传染病史； 否认外伤、输血史； 否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。 既往史 一般资料 患者于入院前16小时夜间约9：45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。 现病史 9月24日13：00 9月28日 自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。 为求进一步诊治由急诊平车收入我科。 患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。 一般资料 T36.3℃ P120次/分 R25次/分 Bp228/154mmHg 发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。 头颅五官未见畸形。 甲状腺无肿大，气管居中。 胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿哕音。 心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。 腹软，肝脾肋下未及。 脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。 查体 一般资料 嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右-3：2.5mm，光反应（+），XВ向 侧凝视，未见明显眼震及复视 左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏 左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力V级，肌张力可，腱反射（++），双侧Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉欠配合。 神经内科查体 一般资料 患者住院期间 化验及检查 心肌酶：CK 253u/L，CK-MB 43u/L，TNT 267.9pg/ml均高于正常值； 凝血功能D-二聚体2.32mg/L，FIB4.36g/L，APTT19.4sec，AT-Ⅲ1137.7%， 血气分析：PH值7.43，PC0236mmHg，P02196mmHg，lac0.8mmol/L. 患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml，D-二聚体2.32mg/L，白细胞计数29.39*10^9/L，通知医生遵嘱给予对症处理。 一般资料 是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。 脑出血（cerebral hemorrhage） 脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 一般资料 脑出血临床表现 运动和 语言障碍 运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。 呕吐 约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 意识 障碍 表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 眼部 症状 瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。 头痛头晕 头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 诊疗经过 2 第二部分 护理 个案汇报 诊疗计划 继续脱水减轻脑水肿； 1 蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉注射止血； 2 左卡尼汀2g Q12H静脉注射保护心脏； 3 氨溴索静点化痰 等对症治疗； 4 因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压； 5 给予尿毒清鼻饲保护肾功能。 6 护理问题 3 第三部分 护理 个案汇报 护理问题 肢体废用综合征 与病人左侧肢体偏瘫，不能运动有关。 沟通 障碍 与脑出血导致语言中枢受损有关。 有感染的危险 与脑出血引起的吸入性肺炎有关。 有皮肤完整性受损的危险 与病人左侧肢体瘫痪，长期卧床有关。 潜在 并发症 肺感染、肺栓塞。 护理措施 4 第四部分 护理 个案汇报 护理措施 肢体废用