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在建工程安全情况检查表 （监理单位） 单位名称： 检查人签字： 　　　　　 被检单位签字： 序号 检查内容 检查结果 符合 不符合 1 监理单位按照监理规范要求，编制含有安全监理内容的监理规划和监理实施细则 　 　 2 项目总监按规定审查施工组织设计中的安全技术措施并签字 　 　 3 监理单位按规定审核施工单位资质、安全生产许可证、“三类人员”和特种作业人员资格证书并有记录 　 　 4 项目总监按规定对危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案审核签字 　 　 5 监理单位按规定组织有关人员参加危险性较大分部分项工程安全验收 　 　 6 监理单位对于发现的隐患按照要求督促施工单位整改到位并有相应的记录 　 　 结果统计 符合 项； 不符合 项 整改措施 在建工程安全情况检查表 （施工单位） 单位名称： 检查人签字： 　　　　　 被检单位签字： 序号 检查内容 检查结果 符合 不符合 1 总包单位按规定将工程发包给有相应资质和安全生产许可证的分包单位 　 　 2 总包与分包单位及时签订安全生产协议书，明确职责并签字盖章 　 　 3 项目部按规定配备专职安全生产管理人员，并制定各工种安全技术操作规程 　 　 4 施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员按规定取得安全生产考核合格证书 　 　 5 特种作业人员按规定取得建筑施工特种作业人员操作资格证书 　 　 6 建立安全生产责任制和目标考核制度，并经责任人签字 　 　 7 按规定编制并审核施工组织设计中的安全技术措施 　 　 8 按规定编制危险性较大的分部分项工程清单 　 　 9 按规定编制审核危险性较大的分部分项工程专项施工方案，超过一定规模的，专项施工方案经专家论证通过 　 　 10 按规定组织对危险性较大的分部分项工程安全验收 　 　 11 落实班组三级安全教育资料（教育照片、考试试卷有被考人签字、班组人员名册、身份证复印件）；设施：工友安全培训教室；安全交底书面资料（外架、拆模、外墙相关施工、特殊工种） 　 　 12 建立建筑安全隐患排查制度，按规定对隐患及时进行排查整改 　 　 13 制定有针对性的生产安全事故和各类恶劣天气、火灾等特殊情况的应急预案，并组织演练。 　 　 结果 统计 符合 项； 不符合 项 整改 措施 在建工程安全情况检查表 （模板工程） 项目名称： 检查人签字： 　　　　　 被检单位签字： 序号 检查项 检查结果 符合 不符合 一、内业资料检查 1 模架工程施工单位具有相应的专业资质等级 　 　 2 模架工程按照规定编制审批安全专项施工方案 　 　 3 超过一定规模的模架工程安全专项施工方案按规定进行专家论证 　 　 4 安全专项施工方案变更符合相关程序 　 　 5 安全技术交底齐全 　 　 6 验收资料齐全（含影像资料） 　 　 7 架体主要构配件有质量证明和检验报告 　 　 8 架子工等特种作业人员持证上岗 　 　 二、实体检查 （一）□支撑架 □落地脚手架 □悬挑脚手架 1 架体基础符合要求 　 　 2 扫地杆距离符合要求 　 　 3 自由端长度符合要求 　 　 4 剪刀撑设置位置和角度符合要求 　 　 5 连墙件设置符合要求 　 　 6 卸载节点符合要求 　 　 7 悬挑钢梁锚固支座符合要求 　 　 8 支撑架与结构拉接符合要求 　 　 9 步距、跨距符合要求 　 　 10 安全网设置符合要求 　 　 11 作业层防护栏杆符合要求 　 　 12 脚手板符合要求 　 　 13 构配件表观质量符合要求 　 　 14 构配件尺寸偏差符合要求 　 　 结果统计 符合 项； 不符合 项 整改措施 （二）□爬架 □爬模 1 附着支座设置符合要求 　 　 2 附着支座设置数量符合要求 　 　 3 附着支座受力螺栓安装质量检查符合要求 　 　 4 防坠落装置符合要求 　 　 5 防倾覆装置符合要求 　 　 6 同步控制装置符合要求 　 　 7 架体支撑跨度符合要求