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心力衰竭患者CRT治疗适应证和时机 * 2013欧洲窦性心律患者CRT适应证 建议 级别 水平 1)LBBB且QRS150ms 最佳药物治疗，NYHA II、III、IV级，LVEF≤35% I A 2)LBBB且QRS 120-150ms 最佳药物治疗，NYHA II、III、IV级，LVEF≤35% I B 3)非LBBB且QRS150ms 最佳药物治疗，NYHA II、III、IV级，LVEF≤35% IIa B 4)非LBBB且QRS 120-150ms 最佳药物治疗，NYHA II、III、IV级，LVEF≤35% IIb B 5)QRS120ms III B * 2013欧洲永久性Af患者CRT适应证 建议 级别 水平 1)宽QRS且LVEF降低 1A)最佳药物治疗，NYHA III、IV级，LVEF≤35%，QRS≥120ms，可达到近乎100% 双心室起搏 IIa B 1B)如不完全双心室起搏，应行房室结消融 IIa B 2)心室率控制不佳拟行房室结消融 LVEF降低 IIa B * 2013ESC 永久性Af患者CRT±房室结消融适应证 心力衰竭患者CRT治疗适应证和时机 心力衰竭患者CRT治疗适应证和时机 心力衰竭患者CRT治疗适应证和时机 * 心力衰竭 机械不同步：3个水平 1,2 房室不同步 3 心室间不同步 4 心室内不同步() * 机械不同步 最常见的传导异常 * 机械不同步 左心室收缩功能下降 二尖瓣反流加重 左心室重构→扩张 心衰恶化 死亡 * 心脏再同步化治疗(CRT) 改善左心室重构 提高左心室收缩功能 减轻二尖瓣反流 缓解症状 降低死亡率 * 影响CRT获益的临床因素 最大(有CRT反应者) 最小(无CRT反应者) 宽QRS，LBBB，女性， 非缺血性心肌病 男性，缺血性心肌病 QRS120ms，非LBBB CRT获益程度 Brignole M, et al. Eur Heart J 2013 Jun 24. [Epub ahead of print] * Bryant AR, et al.J Electrocardiol 2013;46:147-155. QRS≥150ms获益更大 * LBBB获益更大(MADIT-CRT) Zareba W, et al.Circulation 2011;123(10):1061-72. * LBBB获益更大(荟萃分析) Sipahi I et al.Am Heart J 2012;163(2):260-7. * 轻度心功能不全患者(NYHA I—II级)获益证据 2004年 2008年 2009年 2010年 * MIRACLE-ICD II 研究 对所纳入患者随访6月后，与对照组相比，峰值氧耗量、6分钟步行距离及生活质量评分无明显改变，但左心室重构指标，如左室舒张及收缩末期容积以及LVEF均明显改善（分别为、及） * REVERSE研究 * REVERSE研究 * REVERSE研究 * REVERSE-欧洲研究 * REVERSE-欧洲研究 * MADIT-CRT研究 * RAFT研究 * RAFT研究 * RAFT研究 * 有关CRT适应证的最新指南 2012 ACCF/AHA/HRS对2008心律失常器械治疗指南的更新 2013 ESC心脏起搏和CRT指南 2013 ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/ SCMR ICD和CRT适用标准 * * 2012美国指南更新要点 与2008美国指南比较，主要更新在以下几点 Ｉ类适应证限定为 QRS间期≥150ms Ｉ类适应证限定为传导阻滞仅限于LBBB Ｉ类适应证扩展至NYHAII级患者 Ⅱb类适应证增加LVEF≤30%，缺血性心衰，窦律，LBBB?且QRS?间期≥150?ms，药物治疗后NYHAⅠ级症状患者 Epstein AE, et al.Circulation. 2013;127:e283-e352. * 2012美国指南CRT适应证 建议 级别 水平 LVEF≤35%，窦律，LBBB且QRS≥ 150ms、推荐药物治疗后NYHAⅢ级或可活动的Ⅳ级症状者 I A LVEF≤35%，窦律，LBBB且QRS≥ 150ms、推荐药物治疗后NYHAⅡ级症状者 I B 欧洲 A LVEF≤35%，窦律，LBBB且QRS120~149ms推荐药物治疗后NYHA Ⅱ级、Ⅲ级或可活动的Ⅳ级症状者 IIa 欧洲 I B LVEF≤35%，窦律，非LBBB且QRS间期≥150ms，指南推荐药物治疗后NYHA Ⅲ级或可活动的Ⅳ级症状者 欧洲纳入NYHAII级 IIa A 欧洲 B 药物治疗基础上LVEF≤0.35 Af患者，若需心室起搏或符合CRT 标准