医院质量与安全控制指标体系.doc

医院质量与安全控制指标体系 医院质量与安全控制指标体系 医院质量与安全控制指标体系 医院质量与安全控制指标系统 为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评论指标和监测指标的 掌握和达标， 质控办将各章节质量与安全管理有关指标进行了采集、 整理和汇总， 建立我院质量与安全控制指标系统， 作为科室自我评论与改良参照之用。 将指标分为以下九类： 指 标 分 类 一、医院运转评论指标 序 号  医院运转基本监测指标 单病种（特定病种）质量指标重症医学（ ICU）质量监测指标急诊质量监测指标 合理使用抗菌药物质量监测指标医院感染控制质量监测指标 血液透析室质量监测指标 评论指标  标 准 1 均匀住院日 2 病床使用率 3 药品收入占医疗总收入比率 4 择期手术患者术前均匀住院日 5 病床周转次数 6 重要医疗过错行为和医疗事故报告率 7 法定传得病报告率 8 急危重急救成功率 9 入出院诊断切合率 10 手术前后诊断切合率 11 临床主要诊断与病理诊断切合率  12 天 ≤93% ≤45% ≤3 天 19次/年 100% 100% ≥85% ≥95% ≥95% ≥60% 12 CT检查阳性率 13 MRI检查阳性率 14 大型 X 光机检查阳性率 15 洁净手术切口甲级愈合率 16 洁净手术切口味染率 17 麻醉死亡率 药品和医疗器材临床试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履 * 18 行患者见告率 19 甲级病历合格率 20 基础护理合格率 21 危重患者护理合格率 22 术前、死亡病例议论、疑难病例议论率 输血适应症合格率 * 23 成分输血比率 24 医院感染现患率 25 医院感染现患者检查实查率 26 院内急会诊到位时间 27 手术安全核查率 28 医嘱、处方合格率 29 医疗器材消毒灭菌合格率 30 急诊留观时间 31 急救物件完满率 32 临床化学室质评整年均匀及格 33 血液学室间质评整年均匀及格 34 免疫室间质评整年均匀成绩 35 细菌室间质评整年判定正确率 36 全院开放病房床位与病房护士比率 一般门诊拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医 * 37 师比率 38 手术类型：四类（含）以上手术比率，高级职称医师 39 大型设施检查项目自开具报告申请单到出具检查时间  ≥60% ≥60% ≥50% ≥97% 1.5% ≤0.02% 100% ≥90% ≥90% ≥90% 100% 100% ≥85% ≤10% ≥96% ≤10 分钟 100% ≥95% 100% ≤72 小时 100% VIS≤120 DI≤2% 全国均匀水平以上 ≥80% ≥60% 三级乙等≥ 6%，高级职称医师≥ 10% ≤48 小时 血、尿、便惯例查验、心电图、影像惯例检查项目自检查开始到出具结果时间 急诊生化、凝血查验自检查开始到出具结果时间 * 40 平诊生化、凝血、免疫等查验项目自检查开始到出具结果时间微生物惯例自检查开始到出具结果时间 41 超声自检查开始到出具结果时间 42 术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间 43 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等待时间 44 住院患者抗菌药物使用率 45 门诊患者抗菌药物处方比率 46 抗菌药物使用强度力求控制在 47 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比率 48 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间 49 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 50 接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率 51 严格控制抗菌素药物购用品规数目，医院抗菌药物件种 52 达成政府指令性任务比率 住院医师规范化培训率 * 53 培训合格率 54 员工对医院管理组织机构和领导工作满意度 55 患者、医师与护理人员对查验科服务满意度 56 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 57 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度 58 患者、医务人员对医院后勤服务满意度 59 已出院患者对医疗服务满意度 达成医院指令性任务 切合进入临床路径标准的患者入组率 切合进入临床路径标准的患者入组后达成率 门诊日记登记率 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生 64 物查验样本送检率  ≤30 分钟 ≤2 小时 ≤1 个工作日 ≤4 个工作日≤30 分钟≤30 分钟≤10 分钟≤60% ≤20% 40DDD以下 ≤30% 术前 30 分钟 至2小时≤24 小时≥30% 50 种 100% 100% ≥90% ≥80% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% 100% ≥50% ≥70% ≥90% ≥50% 65 接受特别使用级抗菌药物治疗的住院