儿童期血管瘤的药物治疗.docxVIP

儿童期血管瘤的药物治疗 儿童期最多见的血管瘤是婴儿血管瘤( infantile hemangiomas,IH ) 和卡波济 样血管内 皮瘤( Kaposiform hemangioendothelioma,KHE) ,本文仅对此两种类型的血管瘤的药物治疗作简单论述。之所以将此两类血管肿瘤的治疗一并叙述,一是因为两类血管肿瘤在儿童期,特别是婴儿期较为常见,还因为两类肿瘤的治疗药物有相当大的重叠。1概述IH的发展过程: 婴儿血管瘤起病早,新生儿期及小于3个月龄起病的占大多数,其发展过程为增殖和程序性退化相继出现。出生后两个月内,几乎所有的血管瘤体积倍增,最新的证据提示快速增殖期为出生后5. 5 ~ 7. 5周龄。80% 病人瘤体最大径的发生时间的是在3 ~ 5个月龄,而节段性和深部血管瘤的生长期长至12个月龄,罕见两岁后继续生长。血管瘤增殖达到平台期后出现退化,持续几年,大多数在1 ~ 4岁。生长周期是动态变化的过程,在同一病损,中心区变灰表现为退化而周围仍旧在增殖KHE发生于皮肤或深部组织,局部呈浸润性生长,但不出现远处转移,具交界性肿瘤的性质。主要发生于儿童期。KHE的瘤体内经常发生消耗性凝血,以往称为Kasabach-Merritt综合征 ( KasabachMerritt syndrome,KMS) ,现称为Kasabach-Merritt现象( Kasabach-Merritt phenomenon,KMP) 。KMP临床表现为血小板减少,凝血因子缺乏,血管病性溶血,因血小板减少和凝血障碍而有皮肤粘膜的紫癜和淤斑,或其他出血表现,检查可见血小板计数明显减低,PT、APTT明显延长,FIB明显减少,贫血和间接胆红素增高且外周血可以发现破碎红细胞。KHE大多伴KMP,瘤体巨大者KMP发生率更高。伴KMP病人最大的危险是出血且可危及生命,亦因为出血倾向明显及浸润性生长使治疗困难。全身药物治疗成为治疗的重要方法。治疗中主张采用与病情相适应的更加“激进”的治疗,比如化疗。丛状血管瘤( tufted angioma,TA) 也多发生于婴幼儿,其发生少于KHE,也是引起KMP的血管瘤。2β受体阻滞剂2008年Léauté-Labrèze等心得安是作用于全身的非选择性的β受体阻滞剂。心得安治疗IH的作用机制可能为: 快速的血管收缩,在用药的第一、二天就可以看到瘤体的颜色由粉红色转 为浅紫色; 下调血管 内皮生长 因子( vascular endothelial growth factor) 、碱性纤维母细胞生长因子( basic fibroblast growth factor) 等血管生长因子而抑制血 管新生; 基质金属 蛋白酶 ( matrix metalloproteinases) 2和9的抑制可能与生长停滞有关。IH的自然消退过程中,心得安排可促进处于消退期的血管内皮细胞凋亡,加速IH的退化治疗IH采用口服心得安,用药量2 mg( kg·d) ,用药剂量1 ~ 1. 5 mg( kg·d) 也有出现效果的报告,也有用至3 mg( kg·d) 。全天剂量分两次或三次服用,可喂奶时用。疗程一般数月,并无统一标准。有报告停药后反跳,最好持续用药至增殖期以后( 9 ~ 12个月龄) 以防止反跳。治疗的反应率为98%心得安治疗KHE,特别是伴有KMP的疗效并不肯定,Hermans等心得安用于儿童期血管瘤治疗很少出现副作用,如症状性低血压、低血糖、症状性心动过缓,还有睡眠不安或四肢发绀。建议用药先从小量开始,即从每天1 mg /kg开始,分2 ~ 3次服,3 ~ 7 d后加量至每天1. 5mg /kg,再加量到每天2mg /kg。也有认为这种加量的做法过于保守。口服心得安以后观察心率和血压的时间为用药后1 ~ 3 h。对于年龄小于2月龄的婴儿应多关注低血糖的发生,最好住院用药并观察最初反应噻吗心安( timolol) 也是β受体阻滞剂,局部用于瘤体较小的影响外观的病损,也可作为某些病变全身治疗的补充治疗,先局部用药以推迟全身用药,或局部用药以加快心得安的减量,防止治疗后的反跳性生长。一般采 用0. 5% 凝胶溶液 配方3 肾上腺皮质激素糖皮质激素用于 IH 已很多年,一直是IH和KHE的主要治疗药物。一般认为糖皮质激素通过抑制间充质干细胞而抑制血管内皮生长因子A( VEGF-A) 分泌,进而改变血管新生的周围环境,抑制血管内皮细胞的增殖。治疗IH一般口服泼尼松的剂量为每天2 ~ 3mg /kg,剂量较大时缩小肿瘤的效果更明显,因而,国内采用大剂量地塞米松或甲泼尼龙冲击治疗的也较多,但减量或停药后会出现反弹。因糖皮质激素的副作用明显,在心得安成为IH一线药物应用后,糖皮质激素的应用已趋减少。对于伴KMP的