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CRRT的治疗时机及剂量 合肥市第一人民医院ICU 张 琳 概 述 什么是CRRT CRRT的基本作用原理 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗剂量 一、什么是CRRT？ CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗 CRRT是采用每天连续24h或接近24h的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段 CRRT特点 血流动力学稳定 -CRRT连续、缓慢、等渗等清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力血的稳定性 溶质清除率高 -CRRT更加符合生理学的状况，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高 营养支持 -IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足 -CRRT不仅为营养支持准备了”空间”，同时控制了代谢产物的水平，代谢性酸中毒，为营养支持及静脉用药提供了充足的保障 清除炎性介质 -近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质，给治疗MODS带来了新观念 CRRT的缺点 需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后 二、CRRT的基本作用原理 透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素 目前CRRT常用的治疗模式 SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration CVVH前后稀释的比较 应用CRRT模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数 SCUF和CVVH可用于清除过多液体为主的治疗 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者 三、何时开始CRRT？ 目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一 Getting等报道：早期开始BUN 42.6mg/dl比晚期BUN 94.5mg/dl的生存率高39%-20 % 治疗时机对生存率的影响 CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率 RIFLE: ARF的标尺 RIFLE 不同分级下CRRT疗效 CRRT开始的时机对预后的影响 CRRT开始时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜ 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时； 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3 倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT。 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。 当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 四、CRRT治疗剂量如何定义？ 治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量 治疗剂量目前尚无统一的标准，主要指标有24h的置换液总量、24h滤出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）等。这些方法均不能精确反应实际治疗剂量。 目前多数学者用超滤率（ml/Kg/h）来表示治疗剂量（透析除外） CRRT剂量的争论 “什么剂量对于ARF病人是足够的？” 剂量——结局 35ml/kg/h剂量优于20ml/kg/h 45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率 因此Ronco提出CRRT剂量应分为 “替代肾脏治疗的剂量”20-35ml/kg/h用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡 “治疗脓毒症的剂量”42.8ml/kg/