(完整版)非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表.docx

非煤矿矿山建设项目 平安设施设计审查申请表 建 设 项 目 名 称建 设 单 位 名 称 建 设 单 位 联 系 人建设项目设计单位安 全 预 评 价 单 位预评价报告备案机关 联系方式  设计单位资质证书编号评价单位资质证书编号 预评价报告备案号项 目 总 投 资 预 算建设项目简介： （ 建 设 项 目 生 产 能 力其中：平安设施投资预算 项目重大危急源，主要危急、危害因素： 预评价意见落实状况： 预评价意见落实状况： 建设单位： （盖章） 年 月 日 非煤矿矿山建设项目平安设施 设计审批表 申 请 单 位： 建设项目名称： 经 办 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日福建省平安生产监督管理局制样 建设项目名称地 建设项目名称 地 址 邮政编码 法人代表 经办人经济类型 项目负责人 联系电话开采矿种 工程性质 新建〔 改建〔 〕 〕 设计力量 扩建〔 〕 设计单位 开拓方式 平安预评价单位 建设项目总概算建设工期  平安设施设计概算 矿山生产工艺流程及生产中主要危急、危害因素简述： 平安设施设计审查意见 平安设施设计审查人员名单 姓 名 单 位 职务/职称 签 名 平安设施设计审查审批表 修改设计审查意见 修改设计审查意见 经办人： 年 月 日 处（科）务会意见 处（科）室负责人： 年 月 日 局领导意见 局领导： 年 月 日 *封面及基本状况表由申请单位填写。（