急症的鉴别和早期处理杨艳敏.pptxVIP

急症的鉴别和早期处理杨艳敏第1页/共62页会计学第2页/共62页急性胸痛急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状心血管性胸痛及非心血管性胸痛致命性疾病及非致命性疾病心血管性胸痛非心血管性胸痛ACS呼吸系统：气胸（包括张力性气胸）、肺炎大血管疾病（夹层、壁内血肿、斑块溃疡）消化系统：胃食管反流、食管痉挛、胆囊炎、胃溃疡、胰腺炎肺栓塞神经系统疾病心肌心包炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑第3页/共62页胸痛早期识别的重要性主动脉夹层-发病48小时内死亡率每小时增加1%急性肺栓塞-死亡多在早期确诊前-明确诊断后极少死亡第4页/共62页目前存在问题ACS诊断不足与过度并存： --发病率高、致死、致残率高 --处理流程不畅 --医疗资源应用不合理STEMI再灌注治疗延误，时间远未达到指南建议的标准肺栓塞、大血管易漏诊或诊断不及时，导致致命性后果急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程第5页/共62页胸痛中心的成立及演变全球第一家“胸痛中心”建于1981年美国巴尔地摩St.ANGLE 医院目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心” 最初为降低急性心肌梗死发生率和死亡率演变为多学科合作对胸痛患者进行高效筛查、危险评估、恰当诊疗我国多家医院成立胸痛中心2010年中国胸痛专家共识第6页/共62页院内胸痛处理临床路径第7页/共62页急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS: 12导联心电图，12导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压 建立静脉通路可疑ACS: 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg; 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室： 吸氧 心电、血压监护 12导联心电图（如无） 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定是否高级生命支持症状提示为ACS(？是否非ACS胸痛见ACS救治流程否危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60mmHg或血压明显升高，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）胸痛中心观察6-8h是呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹其它引起胸痛的疾病高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包填塞是是是是心脏超声筛查，肺动脉CT胸腔闭式引流超声心动图提示心包积液主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查出院或相应科室处理降压、控制心率、心外会诊呼吸科处理心内科处理抗凝，评估溶栓指征急诊室胸痛救治流程第8页/共62页怀疑ACS救治流程胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内高危，中危负荷试验阳性或CTA阳性收入院负荷试验阴性或CTA阴性 低危出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估第9页/共62页明确ACS救治流程急诊室首先处理如下：10min完成心电图心肌标志物检查监测血压、心率，吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓对患者进行ACS治疗方法介绍胸痛5分钟出现胸痛或心前区不适，疑似ACS呼叫EMS或直接急诊就诊或含服NTG 1片无效ST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，确诊STEMIST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI否是预计D2B时间90min, 建议就近选择医院预计D2B时间90min,建议首选能做PCI医院收入院，按照UA/NSTEMI处理患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间90分钟不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗 无溶栓禁忌溶栓，Door-to-needle时间30分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI第10页/共62页可疑高危肺栓塞诊断流程图注：*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策。第11页/共62页可疑非高危肺栓塞诊断流程