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受限空间准入许可
工作名称 : 工作编号 : 公司 : 许可证号 :
进入监管人或要求许可人 :
位置和空间描述：
进入目的 :
受限区域工作类型 / 工艺：
许可开始 : 日期： _____________ 时间： ___________ 上/ 下午 许可结束： 日期： _____________ 时间：
____________ 上/ 下午
与进入人员沟通方法描述 :
装备要求 呼吸器具要求
需要 不 是 否 需 要 呼 吸 器 / 面 罩 ? 需 要
需 不需要
要 若 需 要 ， 需 要 的 类 型 :
安全帽 _________________________________________________
____
工作服 工人已接受培训、体能测试、体检 需要 不需要
安全鞋 空 气 净 化 装 备 : 半 罩 式 面 罩 ：
全面罩：
安全眼镜
过滤器类型 :
护目镜 呼 吸 空 气 供 应 方 法 : _____ 和 / 或 _ _____ 和 / 或
面罩
_________
a . 压缩空气瓶 b. 空气压缩机 c. 应
急撤离备用压缩空气瓶
听觉保护 自供式呼吸设施 (SCBA): _____________________
防护服（如：防化服） 注意：当该空间空气对生命或健康产生会即时危害 (IDLH) 时，
手套： 必须配备附有应急撤离备用气瓶或自供式呼吸设施的呼吸器
类型： 特殊要求清单：
照明： 1. 准入条件：
类型： 2. 需要培训种类：
锁定装置 3. MSDS 审核：
通风（机械式） 4. 该区域内的化学品：
警示灯 准入营救设备要求
灭火器 需要 不需要
自 供 式 呼 吸 设 应急服务：
通风 /送风
备
防爆工具 安全带 /生命绳 身份职位：
营救设备
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