医改涉及医保政策及医疗服务监管.pptVIP

5、由于信息化建设滞后，加之大部分医疗机构药品、医用耗材购销存管理不规范，出入库登记管理不严谨，未定期开展库存盘点工作造成此次核查数据不准确。 6、开展联网结算的医疗机构，普遍存在药品、诊疗项目对码错误现象。 （五）做好医疗保险服务重点内容 1、规范内部管理运行机制，重点做好医院医保办公室职能建设，配备专业人员配合医保经办机构做好医疗保险管理服务； 2、加强信息化建设，提升医疗保险管理服务效率； 3、指定专人负责医疗服务价格管理，严格做到合理收费； 4、严格药品、器械、耗材进销存管理，确保出入库登记和盘点数据准确性； 5、善于利用大数据开展分析，结合实际配合医保经办机构开展协商谈判。 做好宣传防范 严禁触碰红线 谢 谢 大 家！ 2009.10.24 医保为医改提供了坚实的物质基础，医保稳定运行对整个医改将起到支撑作用，是医改的关键节点。 一方面医保给医疗卫生服务需求方一定范围内可负担的医疗费用保障，使其拥有持续的医疗卫生服务购买力，进而提高为健康付费的能力，使医疗卫生体制拥有稳定的需求方； 另一方面，医保资金作为医疗机构收入的重要来源，是医疗机构有效运行的物质基础，能够通过有效维持医疗卫生机构的运转，提高医疗卫生机构的医疗卫生服务能力。 （二）医保在医改中如何发挥基础性作用 医保作为“三医”的一方，其基础性作用是通过支付机制、谈判机制、价格机制和监管机制来实现的。 1、支付机制 医疗保险费用支付，是由医经办机构按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿；也可以理解为对医疗服务机构所消耗的医疗成本进行补偿。 医疗保险费用支付的具体方法和途径就是支付方式。医疗保险费用支付是医疗保险的保障功能得以最终实现的有效途径。 常见支付方式有按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按病种付费、总额预付制等。 医改将医保支付制度作为改革的重点，按有利于保证医疗、费用控制和管理简便原则，根据医疗服务特点，医疗保险选择相应的费用支付方式。 支付制度的发展趋势有以下几个方面： 一是改变一直以来以按服务项目付费为主的单一方式； 二是按病种付费和按病种分组由于控制医疗保险费用上升效果明显，越来越受到关注和普及，在一些易于控制费用的病种中采用，如临床发生频次较高、诊断明确和治疗效果较明显的病种、以手术治疗为主的病种、具有系统治疗代表性的病种、同质性较强的病种等； 三是总额预付制与后付制相结合，以总额预付制为基础，进行预付制与后付制的有机组合； 四是多种费用偿付方式并存，即不是单一使用某个支付方式，而是根据需要来选择多种支付方式的组合。 医保的基础性作用在很大程度上是通过支付机制得以发挥的。支付制度是连接医保与医疗服务的最直接的纽带，也是沟通医疗卫生服务供需双方的直接桥梁。此外，支付制度除了影响医疗机构的收入外，还会影响医疗卫生资源的配置、医生的薪酬、医疗服务数量和质量，推动公立医院的改革。 医保支付制度改革随着新医改而逐步深化。在政策层面，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。  2011年人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革意见》?指出，“门诊探索实行以按人头付费为主的付费方式，住院及门诊大病探索实行以按病种付费为主的付费方式，有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费方法”。 2012年国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》，为医疗服务支付制度改革提供了比较清晰的思路，包括结合疾病临床路径实施以及在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等。 2016年人力资源与社会保障部《关于积极推动医疗、医保医药联动改革的指导意见》进一步强调“结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用”。 医保支付制度改革可有效控制医疗服务滥用，有利于制约大处方、大检查等过度医疗服务行为的发生，有利于调动医疗机构加强内部管理、降低服务成本、提高医疗效果的积极性。 2、谈判机制 医疗保险谈判机制