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XX人民医院手术患者入室前安全核查表 患者科室 姓名 住院号 核查项目 ?平诊手术 急诊手术 结果 ?预期等待时间6-8小时 ?预期等待时间小于2小时 ?直接入手术室 1.腕带 腕带信息是否正确。 同左 同左 同左 2.手术部位标识 手术部位标识是否正确。 同左 同左 同左 3.术前审批书 上级医师是否已审签。 同左 急诊手术审批书 项目3到项目11内容可边抢救边完成，可使用急诊手术审批书。 4.手术同意书 患方及手术医师是否已签字。 同左 同左 5.术前安全核查表 有无纸质表格。 同左 同左 6.手术风险评估表 有无纸质表格。 同左 同左 7.入院医患沟通记录 沟通记录是否已签字。 同左 接病人时不作要求 8.围手术期病程记录 1.要求有入院记录，病程记录完善到术前主刀医师查看患者记录； 2.所有病历均打印并签字。 1.要求有首次病程记录+上级医师查房记录+术前小结； 2.所有病历均打印并签字。 接病人时不作要求（可安排非手术医师书写） 9.术前讨论记录 所有手术均应进行术前讨论，3级以上手术的术前讨论记录应单列。 在病程记录中记录术前讨论内容。 接病人时不作要求 10.ESSEN评估表 65岁以上患者要求。 接病人时不作要求 接病人时不作要求 11.常规检查检验结果的书写 是否有血常规、凝血象、血糖、感染指标、心电图、胸片等结果。 有血常规、凝血象、快速HIV检查、心电图检查结果。 开具手术所需项目，追踪相关结果，接病人时不作要求。 核查者、核查时间： 注：麻醉科、手术室根据此表内容对手术患者行入室前核查，未按规定执行的，将上报医务科进行考核。