XX人民医院输血不良反应回报单.docxVIP

输血科/规范/记录表格/2021/1 XX人民医院输血不良反应回报单 姓名：____________ 性别：囗男 囗女 年 龄：____ _岁 科别：___________科 床号：________床 住院号：__________ 输血指征：_________ 临床诊断：_________ ABO血型: _______型 Rh(D)血型:___性 输血史: 囗无 囗有 大剂量输血史: 囗无 囗有 过敏史：囗无 囗有 妊娠史：囗无 囗有 孕____ 产 1、本次输血情况： 住院后第___次输血；本次已输注的血液成分及量:红细胞悬液 ____ U 浓缩血小板____ U 冷沉淀____ U 全血____ml 血浆____ ml 其它：____ 供血者血型：______ __ 血袋号______________ _________ 本次住院前几次已输注的血液成分及数量:红细胞悬液____ U 浓缩血小板____ U 冷沉淀____ U 全血____U 血浆___ ml 其它：____ 2、输血时的状态： 手术中输注 ml； 手术清醒状态输注 ml； 一般状态（病房）输注 ml 抢救中输注 ml； 输血前体温 ℃ 输血前用药: 囗异丙嗪 囗地塞米松 囗其他______________ 3、开始输血时间： 年 月 日 时 分 4、输血反应发生时间： 年 月 日 时 分 5、输血反应症状与体征： 发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 腰背疼□ 两肺布满湿性啰音□ 伤口渗血不止□ 休克□ 黄疸□ 寒战□ 酱油色尿□ 荨麻疹□ 咳大量血性泡沫样痰□ 劲静脉怒张□ 皮肤充血□ 其他不良反应：________________________ 6、输血不良反应的处理措施及处理结果： 经治医生：__________ 填报时间： 年 月 日 时 分 注：经治医生对有输血反应的应逐项填写本单，及时交回输血科保存。输血科每月统计上报医务科。