门诊满意度调查表1.pdfVIP

门诊病人问卷调查表 亲爱的病友： 为了更好的为您服务请您为我们填写以下调查问卷， 谢谢您的合作， 祝您早日康复！ 1、您来自：①乾州本地 ②吉首市外乡 ③外县市 ④外省市 2、您选择我院就医的原因：①技术水平 ②社会声誉 ③设备条件 ④服务质量 ⑤就近方便 ⑥就医环境 ⑦熟人在医院 ⑧医保定点 3、就诊方式： ①我院医疗服务车 ②公共汽车 ③出租车 ④步行 一、 您对医院医务人员的服务态度是否满意？ （1）满意 （2）较满意 （3 ）不满意 （4 ）很不满意 二、您对医院医务人员的医疗技术是否满意？ （1）满意 （2）较满意 （ 3 ）不满意 (4 ）很不满意 三、您对医院的医疗质量是否满意？ （1）满意 （2 ）较满意 （3）不满意 （4）很不满意 四、您对医院的环境建设是否满意？ （1）满意 （2 ）较满意 （3）不满意 （4）很不满意 五、您在哪个科室就诊？ （1）内儿科 （2）外科 （3）妇产科 1 、您对该科总体工作情况是否满意？ A 、满意 B、基本满意 C 、不满意 2 、您对该科医生的诊疗技术是否满意？ A 、满意 B、基本满意 C 、不满意 3 、您对该科护理人员的服务是否满意？ A 、满意 B、基本满意 C 、不满意 4 、您认为该科医务人员主动服务意识如何？能否做到主动与病人交流，耐心向病人交待或 解释病情，积极解决患者提出的问题？ A 、能做到 B、基本能 C 、不能做到 5 、工作人员能否坚守工作岗位？特别是中午，夜晚，能否随时找到工作人员？ A 、能 B、一般 C 、不能 6 、工作人员能否积极热情地解答病人及家属的咨询？ A 、能 B、一般 C 、不能 六、 您在就医过程中，医务人员有没有向患者索要或暗示索要“红包”？ （1）没有 （2）索要或暗示索要 七、 您在就医过程中，医务人员有无不合理用药、有无滥检查、乱收费现象？ （1）没有（ 80） （2 ）有 您对我院有何建议： 注：在第五、六项中，如答“有” ，请提供具体时间、地点、医务人员姓名及乱收费、 “红包”的 金额。 万溶江中心卫生院 门诊调查问卷 被调查科室： （医技、药房、收费处等科室） 1 、工作人员服务态度是否满意？是否存在推诿、生、冷、顶现象 ? A 、满意 B、基本满意 C 、不满意 2 、工作人员的工作效率如何？能否做到在规定的时限内出报告？ A 、能 B 、一般 C 、不能 3 、工作人员工作质量如何？能否做到准确、规范地出报告单？ A 、能 B 、一般 C 、不能 4 、工作人员能否坚守工作岗位？特别是中午夜晚检查、交费、取药时能否随 时找到工作人员？ A 、能 B 、一般 C 、不能 5 、工作人员能否