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模板工程安全技术要求和验收表 施工单位： 工程名称： 施工部位： 序号 验收项目 技 术 要 求 验 收 结 果 支撑系统材料的规格、 尺寸、接头方法、 间距及剪刀撑 1 支撑系统 设置均应符合施工方案要求。 立杆底部应有垫板， 立杆间距不大于 2 米；按高度不超 过 2 米设置纵横水平支撑， 按规范设剪刀撑。 支撑立杆 为松木或杉木时，有效台径不得小于 80mm，并去皮， 2 不得采用易变形、 折裂、枯节的木材。 支架立杆应垂直 立杆稳定 设置，高度的垂直允许偏差为 15mm，支架立杆采用单 立杆时，立杆应设在模板中心线处， 其偏心距不应大于 25mm。 3 模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规 施工荷载 定。 各种模板堆放整齐、 安全，高度不超过 2 米，大模板存 4 模板存放 放要有防倾斜措施。 支拆模板时， 2 米以上高处作业必须有可靠的立足点， 5 支折模板 并有相应的安全防护措施； 拆除模板时应设置临时警戒 线前有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。 混凝土强 模板拆除前必须有混凝土强度报告， 强度达到规定要求 6 度 后方可进行拆模审批。 在模板上运输混凝土必须有专用运输通道， 运输道应平 7 运输道路 整牢固。 模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护， 垂直作 8 作业环境 业应采取上下隔离措施。 验 收 验 结 收 论 人 意 员 见 日期： 监 理 搭设班组负责人 技术负责人