2019年普通高等学校招生考生体格检查表.docxVIP

--WORD格式 -- 专业资料 -- 可编辑 --- 2019年普通高等学校招生考生体格检查表 1 . 请用黑色墨水笔填写； 填 2 . 公章请盖在虚线圆框内； 涂3. 书写框“□”内，仅能填写一位数字， 不能填写中文； 涂 4 填写样例： .每框一字，不得连笔， 每 . 说 字必须大于框的 2/3 ，且不得 出框； 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 明 5. 如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。 身份证号 体检序号 姓 名 性别 婚否 既往病史 ( 由考生本人如实填写 ) 度数裸 眼 右□ . □ 矫 正 右 □ . □ 矫正 度数 矫正 免冠二寸彩照 □□□□ 体检医师签名： 视 力 左□ . □ 视 力 左 □ . □ 眼 彩色图案 度数 □□□□ 及彩 □ （ 1 正常， 2 其色数码检 查： 它） 色 觉 色觉检查图名称： □（ 1 喻自萍， 2 其它） 单色识别能力检查： ( 色觉异常者查此检 查 项 ) （能识别填 科 1，不能识别填 0） 红 □ 黄□ 绿 □ 蓝□ 紫□ 眼 病 血 压 内 发育情 □□ . □ / □□ . □ 良， 2 中， Kpa  □ （ 1 正常， 2 其  体检医师签名： 况 □ (1 3 差) 心脏及血管 它） □ （ 1 正常， 2 其 呼吸系统 （1 正常， 2 其 □它） □ 神经系 统 它） 腹部器官 科 其 他 肝□ 厘米，性质 □（ 1 正常， 2 其它） 脾□ 厘米，性质 □（ 1 正常， 2 其 它） 身 高 □□□ 厘米 体 重 □□□ 千克 体检医师签名： 外 □（ 1 正常， 2 其 皮 肤 它） 面 部 □（ 1 正常， 2 其 □ （ 1 正常， 2 其 它） 颈 部 □ （ 1 正常， 2 其 □（ 1 正常， 2 其 它） □（ 1 正常， 2 其 脊 柱 它） 四 肢 科 其 他 它） 关 节 它） -- --WORD格式 -- 专业资料 -- 可编辑 --- 耳 听 力鼻 嗅 觉 左耳（耳 语） □ 米 □ （1 正常， 0 迟钝） 右耳（耳 语） □米 体检医师签名： 喉 耳鼻咽 科 喉 口 唇 腭  □ （1 正 其 常， 2 它）  是 否 □ 体检医师签 名： 腔 牙 齿 科 其 他 肝 体检结  ( 齿缺失— ———— +—— ———— ) （ 1 正常， 2 其 □ （1 正常， 2 其它） 乙肝表面抗 （1 否， 0 口 是） 吃 □ （1 正常， 2 其  体检医师签名： 论 转氨酶 □ 它） 原 它） 功 其 他 能 胸部透视 体 体 □（ 1 正常， 2 其 他他） 其 他 该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》  体检医师签 名 （以下简称《指导意见》）第一部分第 □，□，□， □，□，□ □，□，□，□，□，□条所列专业； 条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考 检 检 《指导意见》中第二部分第 不宜 医 站就读《指导意见》中第三部分第 医 站 院 意 主检医师签 □，□，□，□，□，□ 条所列专业。 名： 体检医院或体检站（章） 或 见 年 月 日 --