中医记录表 老年人中医药健康管理服务记录表.docVIP

老年人中医药健康管理服务记录表 姓名： 编号：□□□-□□□□□ 体质类型：气虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1 一年＜2次 2 一年感冒2-4次 3 一年感冒5-6次 4 一年8次以上 5 几乎每月都感冒 体质辨识 1.得分 2.是 3.倾向是 4.否 中药保健指导 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他： 体质类型：阳虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5 (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） 1 2 3 4 5 体质辨识 1.得分 2.是 3.倾向是 4.否 中药保健指导 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他： 体质类型：阴虚质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5 (21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5 体质辨识 1.得分 2.是 3.倾向是 4.否 中药保健指导 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他： 体质类型：痰湿质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] 1 (BMI＜24) 2 (24≤BMI＜25) 3 (25≤BMI＜26) 4 （26≤BMI＜28） 5 (BMI≥28) (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） 1 （腹围80cm，相当于2.4尺） 2 (腹围80-85cm，2.4-2.55尺) 3 (腹围86-90cm，2.56-2.7尺) 4 (腹围91-105cm，2.71-3.15尺) 5 （腹围105cm 或3.15尺） (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） 1 2 3 4 5 体质辨识 1.得分 2.是 3.倾向是 4.否 中药保健指导 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他： 体质类型：湿热质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/从来没有) 很少 (有一点/偶尔) 有时 (有些/少数时间) 经常 (相当/多数时间) 总是 (非常/每天) (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） 1 2 3 4 5 (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5 体质辨识 1.得分 2.是 3.倾向是 4.否 中药保健指导 1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健 6．其他： 体质类型：血瘀质 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/从来没有) 很少 (有一点/偶尔