受限空间作业许可票.docVIP

大连石油储运项目管理部进入受限空间作业许可票 作业单位 属地单位 作业地点 作业内容 安全工作方案 □有 □无 应急预案 □有 □无 图纸 □有 □无 隔离审查清单 □有 □无 有效期： 从 年 月 日 时 到 年 月 日 时 作业类型：□焊接 □压力吹扫 □撞击 □挖掘 □燃烧 □切削 □用电 □明火 □打磨 □喷涂 □化学清洗 □钻孔 □蒸煮 ?其他 危害识别：□爆炸性粉尘 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □挥发性物质 □高压介质 □有毒有害化学品 □高温、低温 □触电 □惰性气体 □噪音 □火花、静电 □转动设备 □（机械）能量集聚 □蒸汽 □淹没、掩埋 □坠落、滑跌 □辐射 □空间内活动受限 □其他 安全措施： 设备隔离 设备清洗 用电 防火 □停止传送 □蒸煮 □断开电路 □水源与输送 □断开或盲板隔离 □吹扫置换 □防爆设备、工具 □阻燃毯 □张贴警告标志 □化学清理 □工具、照明的安全电压 □泡沫灭火器 □设置警戒 □清污 □接地和漏电保护 □干粉灭火器 □临近作业危险 □泄漏检测 □绝缘工具 □防火服 □盖上工业下水道井盖 □内部观察 □消防车 其它： 个人防护及应急措施：□通风设施 □雨衣 □冲淋设施 □安全带 □防尘面具 □化学防护服 □连接在入口点的救生索 □护耳、耳塞 □空气呼吸器 □布质颈脖覆盖物 □声光报警器 □通讯设备 □防酸头罩 □橡胶手套 □检测仪 □内外联络方式 □应急预案 ?其它： 作业人员和监护人签名 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。 作业人员： 监护人员： 许可票的申请、批准、关闭 申 请 我与我的下属在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全措施, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业的安全措施已制定。 作 业 申请人： 年 月 日 时 业务主管部门： 年 月 日 时 批 准 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计划，并对工作内容进行了检查，我对本工作及工作人员的安全负责。 项目负责人： 年 月 日 时 指定授权人： 年 月 日 时 相 关 方 受影响的相关方：本人确认收到许可票，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 年 月 日 时 单位： 确认人： 年 月 日 时 注1：?（符合“√” 不符合“×”）。 关闭 工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可票关闭。 作业单位现场负责人： 年 月 日 时 项 目 负 责 人： 年 月 日 时 相 关 方： 年 月 日 时 附录B 气 体 检 测 记 录 检测项目 标准值 施工前 施工作业过程中 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 氧气测试浓度% 19.5-23.5 / / / / / / / / 可燃气体浓度LEL% 25 / / /