岗前培训病历书写.pptx

病历功能、书写规范及注意事项 ;; 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 ; 什么是病历书写？ ;病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ;最基本的书写要求;一、患者权益与病历功能;2、传统病历的作用;3、病历的新功能;二、病历收发室在医疗诉讼中的危险因素 1、记录的及时性 ——入院记录或24小时内出入院病人记录要 在24小时内完成； ——首次病程记录在8小时内完成； ——主治医师查房应在患者入院后48小时内 完成； ;——出院记录或死亡记录应在出院或死亡 后24小时内完成； ——及时记录各种检查、操作，包括其过 程及结果；;——手术记录在术后6个小时内必须完成； 及时填报各种传染病报表及肿瘤报告。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。;2、记录人的不合法性;——由实习医师书写的各项记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名； ——出院记录、死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名； ;3、不合法的修改记录;4、不合法的出具证明;病历书写要点;主要内容;一、必须做到的部分;必须做到的部分 乙级病历，单项否决： 5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录； 6、手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论 ； 7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字； 8、无麻醉记录 ； 9、缺手术安全核查记录； ;必须做到的部分;必须做到的部分;二、能够做到的部分;三、需要努力做好的部分;需要努力做好的部分;四、病历书写基本要求;2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 并签名、药敏皮试(+)、体温单 ◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。 ;3、文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文??? 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。;4、修改：不许涂改。 修改方法： 错字 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改范围：不限;5、权限（签名）: 严格按照规范规定的内容书写后，由相应医务人员签名。 入院病历：本院注册医师 / 实习、试用期医务人员； 入院记录等:进修医务人员,视胜任情况、由本院认可后； 手术记录（术者P79）、手术同意书(术者、经治医、患者P107、P117)…… (模仿\代签名):不可 （详见《山东省病历书写规范》P5及P215等）;病历书写基本要求;病历书写基本要求;8、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小、质地：统一 ;9、计算机打印病历（P5、P226）： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入（确认后系统显示电子签名）并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并已签名的病历不得修改。 ;病历书写基本要求; 1、入院记录书写内容及要求;（2）主诉 ●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断。 ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项：以时间顺序、不超3个。 ● 时间尽量准确（避免数天、多年、近期等模糊概念）。;（3）现病史（重要）： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写 1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状：记录有无伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等