杨勇：呼吸专业临床药师实践内容及案例分析.pptx

呼吸专业临床药学实践内容及案例分析 杨 勇 四川省人民医院药剂科临床药学室02887393405；email：yyxpower@126.com 主要内容1、CDTM药学服务模式在呼吸专业的运用 案例（1～4） 2、工作流程和相关记录3、临床药学氛围建设4、实践体会 1、CDTM药学服务模式CDTM （Collaborative Drug Therapy Management ）MTM （Medication Therapy Management ）pharmaceutical diagnosis Cognitive service 实施CDTM的流程 明确诊断（医师）药学诊断（药师 确定药物治疗目标确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划判断性服务（药师）药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR （医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师） 案例1 2009年8月8日星期六 呼吸科电话咨询案例 妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”来门诊，初步诊断急性支气管炎。惠非宁说明书提示禁忌无，孕妇、哺乳期妇女慎用。为了稳妥起见，电话问药师，药师认为不能用。 分析：惠非宁的成分：马来酸氯苯那敏; 氢溴酸右美沙芬; 盐酸伪麻黄碱。 马来酸氯苯那敏：孕妇及哺乳期妇女慎用氢溴酸右美沙芬：妊娠3个月内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用；服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用。盐酸伪麻黄碱：孕妇及哺乳期妇女应慎用 临床药师建议依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以每一单一成分为主，其中任何一成分是禁忌，那复方成分将定位禁忌。临床药师建议：不用惠非宁可选用蛇胆陈皮液药品说明书？ 实施CDTM的流程 明确诊断（医师）药学诊断（药师 确定药物治疗目标确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划判断性服务（药师）药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR （医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择 案例2 患者男，36岁，因“发热、气紧5天”于2009年5月29日入院。入院诊断：1、发热、胸腔积液原因待查？ 2、急性上呼吸道感染 案例2入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转 。病例讨论：抗TB方案？ 案例2：硫酸链霉素针 0.75g im qd异烟肼片 0.3g po qd盐酸乙胺丁醇片 0.75g po qd左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g po qd保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复） + 注射用硫普罗宁6月3日 开始 案例2：患者肝功能监测：5月30日 ：AST48u/L,ALT70u/L 6月03日 ：AST32u/L,ALT48u/L 6月07日 ：AST56u/L,ALT60u/L 6月10日 ：AST59u/L,ALT75u/L 6月17日 ：AST83u/L,ALT103u/L 6月22日 ：AST105u/L,ALT123u/L 6月26日： AST75u/L,ALT83u/L6月29日 ：AST28u/L,ALT33u/L 6月30日 ：出院 6月22日6月3日6月29日出院 实施CDTM的流程 明确诊断（医师）药学诊断（药师 确定药物治疗目标确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划判断性服务（药师）药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR （医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师） 案例3患者，男，77岁，因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难1周”于2009年3月8日入院 。入院诊断：1.重症肺炎；2.肾功衰竭；3.高血压病3级极高危；4.冠状动脉粥样硬化心脏病 案例33月3～7日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染 （铁路系统一家医院）3月8日～11日：美罗培南，莫西沙星，替考拉宁3月11日：患者病情明显好转，全科讨论临床药师建议 03-08血培养查见屎肠球菌，耐药机制为HLAR，药敏试验对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感 肾功能监测2009-3-08： Cr302.3umol/L2009-03-10：Cr268.4umol/L2009-03-11：Cr205.3ummol/L2009-03-12：Cr190.9ummol/L2009-03-15：Cr147.6ummol/L2009-03-17：Cr138.2ummol/L2009-03-20：Cr119.9ummol/L2009-03-23：Cr132.4ummol/L2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院） 案例4患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月