复印病例申请书.pdfVIP

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料责任书 阜阳市万生医院： 我因 前来贵院复印本人住院期间的病历资料， 住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 申请人签名： 申请人身份证号： 年 月 日 …………………………………………………………………………………………… ………… 病历复印申请书 阜阳万生医院： 患 者 于 年 月 日 在 你 院 科 住 院 治 疗 ， 住 院 号 。 现 因 需 要 ，申请复印该患者此次住院的有关病历资料， 具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√” ）： 1、门 ( 急) 诊病历□ 2 、入院记录□ 3 、体温单□ 4 、医嘱单□ 5、化验单 ( 检验报告 ) □6、 医学影像检查资料□ 7、特殊检查 ( 治疗) 同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□ 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日 …………………………………………………………………………………………… ………… 科主任及床位医师意见 （住院期间由床位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年月日 ………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名： 盖章年月日 附：《医疗机构病历管理规定》 （2013 版） 部分条例 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请， 并依规 定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专 （兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。 受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明 ; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代 理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继 承 人 的 有 效 身 份 证 明 ， 死 亡 患 者 与 法 定 继 承 人 关 系 的 法 定 证 明 材 料 ； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定 继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理 人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱 单、住院志 （入院记录）、手术同意书、 麻醉同意书、 麻醉记录、 手术记录、 病重 （病危） 患者护理记录、出