三同时备案申请书.docVIP

PAGE 2 - 附件2： 申请日期：　　　　　　　　　　　申请编号： 冶金等工贸企业建设项目安全预评价报告、安全 专篇和安全设施竣工验收备案申请书 　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　 申请事项　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 贵州省安全生产监督管理局编制 填　写　说　明 一、本申请书封面中的 “申请日期”、“申请编号”，由负责实施冶金等工贸企业建设项目(以下简称建设项目) 安全预评价报告、安全专篇和安全设施竣工验收备案的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）填写；本申请书的其他内容，由申请单位填写。 二、本申请书填写字迹要清晰工整；也可以用打印文本，但“负责人签字”必须由本人签署姓名。 三、本申请书封面中： 1、“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批、核准或者备案的建设项目名称； 2、“申请事项”栏，分别填写申请建设项目安全预评价报告、安全专篇和安全设施竣工验收等3个阶段的备案申请事项，即分别填写安全预评价报告备案、安全专篇备案或安全设施竣工验收备案； 3、“申请单位” 是指冶金等工贸企业建设项目的建设单位，即填写申请单位《企业法人营业执照》或者《营业执照》、《企业名称预先核准通知书》上的企业名称。 四、本申请书“经济类型” 栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。 五、本申请书“建设项目可行性研究单位”栏，仅在申请建设项目安全预评价报告备案时填写。 其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目可行性研究的单位《企业法人营业执照》上的企业名称和住所。 六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，在申请建设项目安全预评价报告备案或者建设项目安全设施竣工验收备案时填写。 其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全预评价或验收评价的单位《企业法人营业执照》上的企业名称和住所； “资质等级”和“证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的《安全评价机构资质证书》上的等级和编号。 七、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，仅在申请建设项目安全专篇备案时填写。 其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位《企业法人营业执照》上的企业名称和住所； “资质等级”、“业务范围”和“证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的《工程设计资质证书》上的等级、范围和编号。 八、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。 九、本申请书“建设项目备案告知书文号”栏： 1、在申请建设项目安全专篇备案时，填写该建设项目安全预评价报告备案后实施部门向申请单位出具的建设项目备案告知书的文件编号； 2、在申请建设项目安全设施竣工验收备案时，填写该建设项目安全设施设计专篇备案后实施部门向申请单位出具的建设项目备案告知书的文件编号。 十、本申请书“总投资”和“安全投资”栏： 1、在申请建设项目安全预评价报告备案时，分别填写建设项目可行性研究中估算的总投资金额和安全设施投资金额； 2、在申请建设项目安全专篇备案时，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额； 3、在申请建设项目安全设施竣工验收备案时，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。 十一、本申请书“生产、储存装置设施情况”栏： 1、“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的冶金等工贸行业专业术语及该技术开发单位的名称； 2、“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施和制造企业名称。 十二、本申请书“辅助工程情况”，填写为实现冶金等工贸企业建设项目的水、电、气等辅助工程的情况。 申请单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 申请单位意见： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日 建设项目可行性研究单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 法定代表人 项目负责人 单位简介： 建设项目安全评价单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 证书编号 法定代表人 项目负责人 单位简介： 建设项目安全设施设计单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 业务范围 证书编号 法定代表人 项目负责人 单位简介： 项目名称 建设地址 建设项目备案告知书文号 总投资 安全投资 技术及来源简介： 工艺流程简介： 　序号 项目 生