新余市马洪卫生院病历范文.pdfVIP

新 余 市 马 洪 卫 生 院 入 院 记 录 姓名：张×× 出 生 地：新余 性别：男 民 族：汉 年龄： 5 岁 入 院 时 期 ：2011 年4 月8 日 9 ：30 婚姻：未婚 记 录 日 期 ：2011 年4 月8 日10：00 职业：学生 病史陈述者：患儿母亲（可靠） 工作单位： 住 址：新余高新区马洪乡 主诉： 反复发热、咳嗽 5天 。 现病史： 缘患儿 5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内 容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI 、鱼腥草治疗，症状未见改 善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症 见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣， 纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史： 既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史： 母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒 息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常， 按时预防接种。 过敏史： 否认其他食物及药物过敏史 。 婚育史： 家族史 ：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T ：38 ℃ P ：92 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ： 发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，查体合作，自动体位。舌边尖红， 苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常， 双侧瞳孔等大正圆， 直径约 2mm，对光反射灵敏， 耳鼻无异常， 口唇无发绀， 咽部充血， 双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。心界正常，心 率92次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压 痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、 四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 血常规： WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属中医“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚 弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。 鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚， 故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热 之征。 西医诊断依据 : 1. 病史：反复发热、咳嗽 5天。 2. 症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差， 大便烂。咽充血 (+++) ，双扁桃体 II °大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗 音。 3. 辅助检查：血分析： WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感 染。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎