新开办药店药品经营许可证申请表+职能框架图(全套).docxVIP

新开办药店药品经营许可证申 请表+职能框架图（全套） 流 受理时间： 药品经营许可证申请表 企业名称： 申请人： 所属行政区： 联系电话： 申请日期: 包头市食品药品监督管理局制 本企业承诺： 1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、 有效性负责; 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》 《中华人民共和国药品管理法》及实施条例、 《药品经营 许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》等法律、法 规和规章行事； 3、若有违反，承担一切法律责任。 企业法定代表人（负责人）（签名）： 日期: 填表说明 、本表一式两份，申请封面和 1—2页由申请人填写。 、表格中有小方格“ □”的，在选择经营类别、经营范围处打 ”。如经营处方药口。 三、申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。 三、申请表中所提及的“面积” ，均指实际使用面积。 四、申请表封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。 四、申请表封面的“流水号” 、“受理时间”由受理机关填写。 五、申请人是企业法人单位的，在申请表封面须加盖单位公章。 五、申请人是企业法人单位的， 在申请表封面须加盖单位公章。 六、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 药品零售企业人员情况 昭八、、昭八、、 昭 八、、 昭 八、、 企业负责人 质量负责人 西药处方审核员 中药处方审核员 J 姓 名 姓名 姓名 姓名