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北京市医疗保险住院费用拒付明细表(含门诊特殊病). 北京市医疗保险住院费用拒付明细表(含门诊特殊病). PAGE / NUMPAGES 北京市医疗保险住院费用拒付明细表(含门诊特殊病). 北京市医疗保险住院费用拒付明细表（含门诊特殊病） 定点医疗机构名称：  定点医疗机构编码： 缴费地区：  参保人员缴费区县：  单位：元、角、  分 序号  姓名  交易流水号  申报费用总金额  拒付项目名称  单价  数量  拒付金额  拒付原因 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 本页 小计 合计 审核结算人： 结算日期： 注：以支付日期时间段作为查询条件，应与医保结算报表内容相对应。