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PAGE 3 PAGE 大学教师外语研修计划申请表 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 民 族 政治面貌 所在单位 职 务 婚姻状况 毕业院校 学 历 学 位 专业领域 专业技 术职务 来校工作时间 家庭电话 手 机 健康状况 外语语种及水平 一外： 二外： 申请进修时间及国家 申请进修形式 □ 高级研究学者、访问学者 □ 短期研修 □ 攻读硕士学位 □ 攻读博士学位 □ 博士后 经费负担形式 □ 留学基金委全额资助 □ 基金委与学校联合资助 □ 留学基金委资助国际旅费 □ 学校全额资助 □ 学校资助部分经费 □ 自筹经费 主要经历 主要教学 科研情况 研 修 计 划 （研修意义、内容、具体计划及预期达到的目的等） 本 人 承 诺 我保证上述填报内容的真实性。如果获得选派，我将严格遵守《“大学教师外语培训计划”实施方案》的有关规定，履行有关义务，努力学习，勤奋工作，达到进修目的，并严格按照协议确定的计划按期学成返校工作。 申请人签字： 年 月 日 单 位 推 荐 意 见 （申请人在思想品德、职业道德、承担教学工作任务、教学评估情况、 科研水平及能力、承担社会工作等方面的评价及推荐意见） 负责人： 年 月 日 人事处考 核 意 见 负责人： 年 月 日 校领导审 批 意 见 负责人： 年 月 日