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XX 医院门诊处方点评表 科室 医师 病人 处方号 处方日期 年 月 日 检杳内容 检杳组评价 检杳内容 检杳组评价 是否规 1、未使用药品通用名称开具处方 8 药品规格、数量书写不规范 范 2、处方上无诊断 9、用法用量不清，使用“遵医 嘱” “自用”等含糊的字句 3、处方前记书写缺项［姓名、性 10、普通处方超过 7 日用量；急 别、年龄 （婴幼儿写月、体重 ）、日 诊处方超过 3 日用量；慢性病、 期、科别、病历号］ 老年病或特殊情况适当延长用 药 天数未加说明 4、处方后记书写缺项 （医师签名、 11、医师越权开具抗菌药物处方 调剂签名、处方审核签名、处方金 （特殊管理药品未执行《抗菌药 额 ） 物临床应用指导原则》分级管理 1/3 下载文档可编辑 的规定） 5、处方医师签名潦草、盖章不清， 12、处方书写潦草、涂改、不易 与留样不致 辨认 6、处方修改或超剂量后医师不重 13、其它 新签名 7、单张处方超过 5 种药品 是否适 1、适应证不适宜 5、用法用量不适宜 宜 2、遴选的药品不适宜 6、联合用药不适宜 3、存在配伍禁忌或者不良相互作 7、重复给药 用 4、药品剂型或给药途径不适宜 8 其它 有无超 1、无正当理由的大处方，药品品 5、医保患者自费药品使用不合 常 种多、数量大 理 2、无正当理由开具高价药 6、处方用药物与个人或科室经 济利益挂钩 2/3 下载文档可编辑 3、无正当理由超说明书用药 7、人情处方和无正当理由的严 重不适宜用药 4、根据患者点药开具处方，而患 8 其它 者疾病又无治疗需求 备注：合格划 ，不合格处文字说明