外国人体格检查记录.docxVIP

PAGE 2 外国人体格检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性别 Sex □男 Male □女 Female 出生日期\ Birth Day-Month-Year 照 片 （加盖检查 单位印章） Photo (stamped Offical Stamp) 现在通讯地址 Present mailing address 血型 Blood type 国 籍 Nationality 出生地址 Birth Place 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “yes” or “No” 斑 疹 伤寒 Typhus fever □No □Yes 菌 痢 Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis □No □Yes 布氏杜菌病 Brucellosis □No □Yes 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No □Yes 猩 红 热 Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球 Puerperal streptococcus infection 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes 菌 感 染 □No □Yes 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒 物 瘾 Toxicomania………………………………………………………………………………□No □Yes 神经错乱 Mental confusion…………………………………………………………………………□No □Yes 神 经 病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis……………………………………………………□No □Yes 妄想型 Paranoid psychosis…………………………………………………□No □Yes 幻想型 Hallucinatory psychosis……………………………………………□No □Yes 身高 厘米 Height cm 体重 公斤 Weight kg 血压 千帕 Blood pressure KPa 发育情况 Development 营养情况 Nourishment 颈部 Neck 视力 左L Vision 右R 矫正视力 左L Corrected vision 右R 眼 Eyes 辨色力 Colour sense 皮肤 Skin 淋巴结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 脊 柱 Spine 四 肢 Extremities 神经系统 Nervous system 其它所见 Other abnormal findings 胸 部 X 线 检 查 结 果 （附检查报告单） Chest X-ray Exam (Attached chest X-ray report 心电图 ECG 化 验 室 检 查 （包括HIV抗体、梅毒等血清学检查, 并附原始检查报告单） Laboratory e