第二十二章抗慢性心功能不全药.pptxVIP

第二十二章;目的要求：;概 述;第一节 CHF的病理生理学 及治疗CHF药物分类;心脏结构变化 心肌细胞凋亡。 心肌细胞外基质的变化 CHF时，心肌细胞外基质（ ECM）堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化，导致心脏的收缩功能和舒张功能障碍。 心肌肥厚与重构 又称心脏构形重建（ remodeling） ;（二）CHF时神经内分泌变化 交感神经系统激活 早期的代偿机制 久后形成恶性循环 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 早期的代偿机制 RAAS的激活强烈收缩血管，久之也将造成恶性循环。 醛固酮增多促进水肿， ATⅡ还能促进去甲肾上腺素的释放 RAAS的激活又可促进心肌肥厚与重构 ;精氨酸加压素分泌增加 轻症患者血中精氨酸加压素浓度已有升高，能促使外周血管收缩， 既有利地维持血压，又不利地恶化病情，可能参与了CHF晚期的发病过程。 内皮素（ET）增多 参与血管收缩 引起心肌重构 肿瘤坏死因子（TNF-a）增多;心房排钠因子（ANF）增多 排钠利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性 有缓解病情的功效。 内皮细胞松弛因子（EDRF）即一氧化氮（NO）减少 扩张血管、抗细胞生长、逆转心肌重构、抗血管平滑肌增生 实验性心衰犬体内EDRF减少。 前列环素PGI2 ;肾上腺髓质素（adrenomedullin，AM）?;（三）CHF时β受体信息转导的变化 心细胞β1-受体的密度下降。 CHF心肌细胞的β1-受体由占心肌肾上腺素受体的70%～80%降为50%，即β1-受体下调， CHF时β1-受体与G蛋白脱偶联或减敏 兴奋性Gs量减少，抑制性Gi量增多，同时腺苷酸环化酶活性下降，细胞内cAMP含量减少，;;;第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药;;【治疗CHF的作用机制】 ;;【临床应用】 ACE抑制药既能消除或缓解CHF症状、提高运动耐力、改进生活质量，又能防止和逆转心肌肥厚、降低病死率。 广泛用于CHF的治疗，常与利尿药 、地高辛合用 ; 二 血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药;三、 抗醛固酮药—螺内酯(Aldactone); ;【药理作用与用途】 ; 第四节 β受体阻断药;一、治疗CHF的临床研究;在各种β受体阻断药中卡维地洛（ carvedilol）治疗效果较为显著，美国FDA已批准将卡维地洛作为正式的治疗 CHF的药物。 　　 β受体阻断药与 ACE抑制药合用尚能进一步增加疗效。 ;【治疗CHF的作用机制】 抗交感神经作用 防止高浓度NE对心脏的损害 防止过量儿茶酚胺所致的大量Ca２＋内流，并由此导致的大量能量消耗与线粒体损伤 避免心肌细胞坏死；改善心肌重构；;;;;抗心律失常与抗心肌缺血作用 β受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其降低CHF病死率和猝死的重要机制。 【临床应用】 β受体阻断药主要用于扩张型心肌病。 对扩张型心肌病及缺血性CHF，可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。 应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。;【注意事项】;第五节? 强心苷类 ;内酯环 ;【体内过程】 1. 吸收 2. 分布 3. 生物转化 4. 排泄 ;;【药理作用】;; 强心苷对正常人和CHF患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。; 强心苷对心肌氧耗量的影响也随心功能状态而异。 ;【正性肌力作用机制】 能增加兴奋时心肌细胞内Ca2+量，这是强心苷正性肌力作用的基本机制。 强心苷与细胞膜上的强心苷受体 （Na+-K+-ATP酶）相结合并抑制之， 导致钠泵失活进而使心肌细胞内Ca2+增加 ; 体内条件下，治疗量强心苷抑制Na+-K+-ATP酶活性约20%，使钠泵失灵，结果是细胞内Na+量增多，K+量减少。;; 细胞内Ca2+少量增加时，还能增强Ca2+离子流，使动作电位2相内流的Ca2+增多，此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca2+, 即“以钙释钙”的过程。 ;减慢心率作用（负性频率，negative chronotropic action） 增强迷走神经的活性 增敏窦弓压力感受器的结果 强心苷直接抑制感受器Na+-K+ -ATP酶，敏化感受器，恢复窦弓反射。得以增强迷走神经活性。 直接抑制交感神经活性 故过量所引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗 ;增强迷走神经的活性而减慢窦性频率对CHF患者是有利的 使心脏获得较好休息和较多的血液供