NCCN癌痛指南--季楚舒教授讲课文档.pptVIP

* 给药途径的选择也是各个临床指南的重要内容。 总的来说，口服是癌痛药物治疗的最佳选择。 从长远疗效来说，属于控释阿片类药物的奥施康定无疑具有明显的优势，因此也被NCCN在内的多个指南列为口服首选药物推荐。 * NCCN指南对给药途经的选择原则做了层次分明的阐述，坚持一贯原则，即：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径； 1. 口服途径仍是最常用的给药途径； 2. 患者能口服药物时首选口服途径给药，除非需要采用更快起效的给药途径控制疼痛，或出现口服不能耐受的副作用； 3. 与口服或透皮贴剂相比较，静脉或皮下持续给药能较快达到有效止痛所需的血药浓度； 4. 静脉给药的达峰时间为15 min，口服为60 min。 * 本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点： 1. 疼痛强度必须量化； 2. 必须进行正规全面的疼痛评估； 3. 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 4. 必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。 此外，本指南： 1. 更多强调了全面疼痛评估和反复评估的重要性； 2. 更多关注患者的生存质量：“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”，专科会诊时加入“精神关怀”； 3. 神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化 4. 更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”。 * 此张幻灯片将与后面的片子有连接，可以通过直接点击的方式进入到每一个部分，而无需一张张地过。 * 目前，国内阿片类药物的维持治疗有一下几个常见问题： 副作用及晚期患者合并症状控制经验不足； 药物转换比较随意，转换剂量不准确； 同时使用两类阿片药物；剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量。 那么，2010年的NCCN指南对阿片类药物的维持治疗提出了以下4点原则： 1. 对于持续性疼痛：最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛； 2. 当止痛剂量稳定时，短效更换为长效以控制慢性持续性疼痛； 3. 对于缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，应给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗； 4. 对于持续使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。 * 此外，指南中对于控缓释阿片维持治疗的一般原则阐述如下： 使用恰当的止痛剂量 2. 根据前24小时内使用药物的总剂量计算增量 3. 增加按时及按需给药的剂量(爆发痛的剂量)，必要时停用复合剂型 4. 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑减量25%，再评估止痛效果 5. 5个半衰期内达到稳态 6. 药物转换的原则：止痛效果差以及不能耐受的副作用 * 随着控释或缓释阿片类药物的出现，特别是以奥施康定为代表的控释阿片类药物的出现，使得癌痛控制的水平达到了一个新的高度。 正是由于其非常广泛的使用，在临床治疗中也出现了一些问题。 2004年，中国浙江省10所医院，216例中重度疼痛患者，其中中度疼痛病人NRS=4分，23例，给予奥施康定治疗，初始滴定剂量为5mg/12h，重度疼痛患者NRS=7，193例，10mg/12h；评价疼痛缓解程度，并按照恶性肿瘤患者QOL评价标准，药物开始治疗后4周内，每周评价精神、睡眠、疲乏、食欲、日常活动和家庭的理解和配合六项指标，每项评分为1-5分,1分为很差，5分为大致正常。 结果显示，奥施康定有效降低疼痛强度，服药一周后疼痛评分NRS值从7.1 ± 1.2 降到 2.3 ± 1.2 ，四周后降到1.8 ± 0.9(p0.01)； 六项QOL评分显著增加(p0.01)，常见不良反应为便秘、恶心、呕吐和嗜睡，未见其他严重不良反应。 * 当奥施康定大剂量服用时，它的安全性和耐受性又怎样呢？ 一项持续3个月对来自意大利10个地区227名癌痛（207名）或非癌痛患者的前瞻性、开放、多中心研究结果表明：大剂量奥施康定(平均剂量221.84mg/天)可快速有效治疗中重度癌痛和非癌性疼痛。 服用高剂量奥施康定的患者中，39.64%可见不良反应为便秘、恶心和呕吐，均在治疗1周后逐渐消失。 * 在副作用和合并症的防治方面，指南也做出了相应的更新。 1. 癌痛患者除阿片止痛外，还接受其他治疗或合并其他症状，所以对治疗期间出现的副作用要综合分析； 2. 明确了甲基那曲酮的适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基那曲酮； 3. 肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的合并症，其治疗原则在以往NCCN姑息治疗指南已经有详细阐述，新版指南在癌痛的辅助治疗中新增肠梗阻的治疗原则，提醒临床医生在止痛治疗时重视肠梗阻的诊治； 4. 当患者不能耐受外周给药的副作用时，可通过介入手段进