剖宫产麻醉的几点体会课件.pptVIP

回抽无血出现局麻药中毒 1 仰卧位综合征（SHS） 2 缩血管药物的使用 3 缩宫素的影响 4 第一页 局麻药中毒 概念：局麻药意外注入血管或者局部吸收过多，导致血浆中药 物溶度升高而引起的全身毒性反应。据报道与硬膜外相 关的局麻药中毒发生率 0.010%~0.013%。 机制：神经细胞在局麻药作用下, 改变了膜对Na+的通透性, 阻 碍了Na+的快速内流, 从而阻滞了神经的传导功能。 表现：典型症状随着血液浓度的升高而进展，首先表现为烦躁， 口周麻木以及视听觉症状，继而进展为肌肉抽搐和全身惊 厥，甚至昏迷，呼吸停止，最终表现为循环衰竭而死亡。 第二页 病例： 患者，女，30岁，体重84kg，行择期剖宫产术。入手术室心率90次/min，血压123/80mmHg。硬膜外麻醉，取L2，3 间隙，向头置管3cm，过程顺利，回抽无血，无脑脊液。 给予2%利多卡因试验量5ml，病人自述双耳有麻木感，约30秒后消失，未重视，吸氧，5min后测试平面T 10 ，病人心率95次/min，血压128/85mmHg。 继续注入2%利多卡因10ml，约15秒后病人自述全身麻木，随即舌头麻木无法发音，全身颤抖，血压升为168/100mmHg，心率110次/min，很快意识不清。 始终保持自主呼吸，立即面罩吸氧，2min后情况消失，此病人血压降为135/92mmHg，心率90次/min，血氧99%，意识部分恢复。 手术顺利，术毕4小时后随访，患者意识清楚，应答准确，除腹痛外无其他不适。 第三页 回抽无血（2%假阴性） 回抽无血后局麻药中毒原因分析： 血管内注药： 回抽负压大，破损血管闭塞，推药时血管冲开 换间隙给药时原间隙内血块活动 导管位置随时可变，尤其术中体位改变时 置管遇阻力，用力置入后导管前端超过损伤的血管 药物吸收过快：孕产妇硬膜外静脉丛血管怒张，药物吸收快 第四页 体会： 坚持回抽+试验量+追加药物时分次给药的原则；术中改变体位或产妇躁动 时应警惕导管移位 试验量意义重要，目前常规使用1%或2%利多卡因3~5ml，给药后应耐心 等待观察有无局麻药中毒或全脊麻，试出节段性平面 CSEA理论上应该可以降低单纯硬膜外麻醉发生局麻药中毒的风险，但有 导管置入蛛网膜下腔的风险。尽管几率很低，但若发现不及时，将产生全 脊麻。因此，CSEA 一样需给试验量，尤其硬膜外导管留作术后镇痛时。 一般步骤为：如腰麻平面在T11 以下，硬膜外腔注入2％利多卡因3 ml，导 管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动；如果在 蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关 重要。 第五页 定义：指妊娠晚期孕妇仰卧时，巨大的子宫压迫下腔静脉，引起回心血量骤减，导致心排量下降，血压下降，当转为侧卧位时，情况可好转。 下腔静脉被巨大子宫压迫段的远端血流，可以通过奇静脉系，经上腔静脉回流部分代偿，但总回流量仍低，且奇静脉变异多，对奇静脉回流代偿不好的病人，血压骤降明显。 足月临产妇在硬膜外麻醉下，腹肌松弛。仰卧位时，子宫不仅完全压迫下腔静脉，也严重压迫腹主动脉，通过类似于主动脉阻断的机制使手臂的测量血压升高。由于髂内动脉由压迫点的远端发出，而子宫动脉属其分支，因此尽管表面上的血压升高而实际上子宫胎盘的灌注减少。妊娠期有15%~20%的孕妇发生明显的髂动脉受压。麻醉后收缩压应至少大于100mmHg。 第六页 第七页 症状： 包括晕厥、呼吸困难、头晕、头痛、恶心、呕吐、不安、胸和腹部不适或疼痛、肢体麻木、四肢发凉、耳鸣等。胎动可能增加。 并发症： 胎盘早剥：可能与子宫静脉压增高有关。 羊水栓塞：胎儿取出后，子宫静脉回流突然加速，可能将 羊水吸入血循环。 胎儿窘迫：胎心异常，胎粪排出，胎儿窒息。 第八页 四川华西医院某年报告： 剖腹产手术3000例，行硬膜外麻醉,发生SHS共298例，发生率9.93% 例数 发生SHS例数 发生率% 占总发生率% 急诊 2100 84