工伤认定申请表A3版.pdfVIP

申请事项： 编号： 申请人签字： 年 月 日 工伤认定申请表 用人单位意见： 申请人： 经办人签字： （单位公章） 受伤害职工： 年 月 日 申请人与受伤害职工关系： 审 经办人签字： 查 社 资 会 料 年 月 日 保 情 险 况 行 和 政 受 部 理 门 意 见 负责人签字： （工伤认定专用章） 年 月 日 备 注： 填表日期 : 年 月 日 填 表 说 明 职工姓名 出生日期 1 、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 身份证号码 联系电话 2 、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖公章。 家庭地址 邮政编码 3 、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的， 工作单位 联系电话 按初诊时间填写。 5 、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤 单位地址 邮政编码 害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写明在何单位从事何种有害作 职业、工种或 参加工作 业，起止时间，确诊结果。 6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医 工作岗位 时间 疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医 疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或 事故时间、地 者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人 诊断时间 事关系的证明。 点及主要原因 有下列情形之一的，还应单分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明，销户证明； 受伤害部位 职业病名称 （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力的意外伤害的， 提交公安部门的证明或者其他相关证明； 接触职业病