CT与MRI诊断报告书写规范.doc

CT与MRI诊断报告书写规范 CT与MRI诊断报告书写规范 PAGE / NUMPAGES 莃PAGE 荿袁 蒆芃 肃膄 袁芇 膈螈 薆薁 蒄螃 薂膇 膁聿 蚆肃 袅莂 肀肇 罿芀 螆莁 芅芆 螂羇 蚈芈 袆袄 蚆螅 膀袇 螁葿 袆膂 袃莄 羂螇 薀蚀 羅螄 芄羃 蚄蚇 艿羁 肅羂 蚅袆 肂蚇 肈袈 膅芀 肆蒅 螄薈 肁聿 芅袂 膃肄 芁蒈 袀莀 莅膀 薃蚃 羃莈 蚈芇 虿蚂 羄节 蒁芈 蚁蕿 蝿羀 莅膆 膃膈 蒀螀 衿蒃 螆螅 薁肈 腿羁 羈螁 羃莄 莃肈 羈羈 肈莃 莄羃 螁羈 羁腿 肈薁 螅螆 蒃衿 螀蒀 膈膃 膆莅 羀蝿 蕿蚁 芈蒁 节羄 蚂虿 芇蚈 莈羃 蚃薃 膀莅 莀袀 蒈芁 肄膃 袂芅 聿肁 薈螄 蒅肆 芀膅 袈肈 蚇肂 袆蚅 羂肅 羁艿 蚇蚄 羃芄 螄羅 蚀薀 螇羂 莄袃 膂袆 葿螁 袇膀 螅蚆 袄袆 芈蚈 羇螂 芆芅 莁螆 芀罿 肇肀 莂袅 肃蚆 聿膁 膇薂 螃蒄 薁薆 螈膈 芇袁 膄肃 芃蒆 袁荿 芆莃 薅羆 蚁莆 薀 CT与MRI诊断报告书写规范 CT与MRI诊疗报告书写规范 小易导读：在诊疗报告中，规范化特别重要，下边的文 章就为您供给了报告书写规范。 CT与MRI各项检查所要察看的内容比惯例 X线察看的内容 要多，近几年各大医院新增的多排螺旋 CT的临床应用，其 加强前后要察看的层面达几百层，假如同一层面采纳不一样窗 位进行察看，其内容就相当多。 又如MRI的各项检查，新开 展使用的扫描序列也比前明显增加，加以三维成像察看与增 强前后的察看，其内容明显要比一般平片检查丰富得多。因 此，书写报告的医师不行能也没有必需对所察看过的所有内 容，作所有阴性或阳性的表达。 以下就我们在平时工作中常用浑身主要系统部位 CT或MRI 诊疗报告书写规范作一描绘（报告中说起的内容与范围） ， 供工作中参照。一、颅脑与五官 CT或MRI诊疗报告 1、颅脑： 1）颅骨骨质状况。 2）脑沟、脑池状况。 3）脑回、脑灰质与脑白质状况。 4）脑室大小、形态，地点与移位状况。 5）中线构造能否移位状况。 如发现病灶则应要点描绘其发生部位、外形、累及范围、境 界、加强前后密度或信号变化等状况。 2、眼眶： 1）眶壁骨质构造：眶顶、眶底、眶内外骨壁。 2）眶裂与视神经管。 3）眼球：大小、形态与内部构造状况。 4）视神经状况。 5）眼外肌与眶内脂肪空隙状况。 6）若有加强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。 7）眶四周鼻窦窦与颅内状况。 3、耳与颈骨： 1）外耳道状况。 2）中耳：包含上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等状况。 3）内耳：包含耳蜗、半规管、面神经管等构造状况。 4）鼓窦进口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况。 5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及四周地区骨质状况。 4、鼻与副鼻窦 1）鼻腔骨质构造，鼻中隔、鼻甲状况。 2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等状况。 3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异样。 4）鼻后孔及四周构造如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻 隐窝部等状况。二、颈部 CT或MRI诊疗报告 1、鼻咽部： 1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等状况。 2）咽旁空隙状况，咽鼓管隆突状况。 3）咽后空隙状况。 4）咀嚼肌空隙、茎突前咽旁空隙与茎突后咽旁空隙状况。 5）鼻咽部四周骨质构造状况。 2、喉部： 1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等状况。 2）声门区：真声带，喉室腔等构造状况。 3）声门下区状况。 4）甲状腺与甲状旁腺状况。 5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等状况。 6）喉旁空隙与喉周构造及颈部其余构造有无异样状况。 3、颈部： 1）脏器区状况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部构造有无异样． 2）双侧外侧区状况：有无占位灶。 3）颈后区状况：有无占位肿块状况。 4、涎腺： （1）腮腺大小。形态、地点、密度或信号有无异样状况， 有无占位状况。 （2）颌下腺大小、形态、地点、深度或信号有无异样，增 强后状况。有无占位灶。三、胸部 CT或MRI诊疗报告 1、气管：主气管及其各分支状况。 2、肺门：肺门构造，血管与淋巴管状况。 3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶状况， 发现病灶应要点描绘。 4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜状况。 5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋奉承状况。 6、胸壁：骨骼骨质构造与软组织状况。 7、横膈状况。四、心脏 CT或MRI诊疗报告 1、心肌：厚度、密度或信号有无异样状况。 2、心内膜状况。 3、心房：大小、形态有无异样状况。 4、心室：大小、形态、肌小梁等状况。 5、心瓣膜状况。 6、心包状况。 7、肺动脉骨干与肺静脉骨干状况。 8、冠状动脉状况。 9、心脏内血流状况。五、腹部 CT或MRI诊疗报告 1、肝脏、胆囊： 1）肝脏外形与各叶比率有