药品广告备案申请材料模板.pdfVIP

提交清晰完整的药品广告审查表复印件。 药 品 广 告 审 查 表 药 品 名 称 ： 通 用 名 称 （商 品 名 称 ） 广 告 类 别 ： 视 声 文 . 药 品 分 类 ： 处 方 药 非 处 方 药 . 申请人加盖鲜章 申 请 人 代 办 人（盖章） 审查机关 填 表 说 明 1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受 理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为 有效。 3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准 后，经审查机关同意可相应增加份数。 法 定 申 请 人 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E - mail 传 真 法 定 代 办 人 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E – mail 传 真 经 办 人 具体经办人 联系电话 药品通用名称 药品商品名称 生产批准文号 广告类别 广告时长 秒 （视、声、文） （视、声） 计划发布媒介 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 . 申请人营业执照 2 . 药品生产许可证 3 . 药品经营许可证 4 . 药品注册批件 5 . 批准的药品说明书 6 . 实际使用的药品说明书 7 . 实际使用的药品标签 8 . 药品生产企业委托书 ( 药品经营企业作为申请人时 ) 9 . 进口药品注册证 10 . 医药产品注册证 11 . 药品商品名称批准文件 12 . 非处方药品审核登记证书 13 . 商标注册证 14 . 专利证明文件 15 . 法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件 (1) (2) (3) (4)