缺血性卒中诊断和治疗.ppt

缺血性卒中诊断和治疗 Kubik CS, Adams RD. Occlusion of the basilar artery: a clinical and pathological study. Brain. 1946;69:73–121. 1946年，Adams等，病理上可以区别： BA血栓形成 BA栓塞 BA血栓形成 BA栓塞 Fisher CM. Occlusion of the internal carotid artery. Arch Neurol Psychiatry. 1951;65:346 –377. 1951年， Fisher认识到 发现动脉粥样硬化的 广泛性 病因不明 未发现能解释本次缺血性卒中的病因。分以下三种情况： 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。 Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6. 五、诊断思路 临床症状类型 不同梗死灶 类型的意义 不同源头所致 梗死灶分布及类型 诊断思路 心源性卒中 主动脉弓粥样 硬化性脑梗死 颅内外大动脉 粥样硬化性脑梗死 穿支动脉疾病 烟雾病脑梗死 动脉夹层脑梗死 大动脉炎脑梗死 ？ 根据临床症状和体征推测脑动脉或脑结构被累及的部位 【脑损害定位7种模式】：（Caplan’s stroke第四版） 临床症状类型 左半球病变：（半球前部的颈内动脉及其分支大脑中动脉和大脑前动脉供血区）---失语，右下肢无力，右下肢感觉丧失，右侧视野缺损，右侧共轭凝视减少，失读，失写和失算。 右半球病变：（半球前部的颈内动脉及其分支大脑中动脉和大脑前动脉供血区）---左侧视觉忽视，绘图和模仿绘图障碍，左侧视野缺损，左侧肢体运动无力，左下肢感觉丧失，左侧凝视麻痹，给予视觉或触觉刺激时患者可忽视左侧刺激。 左侧大脑后动脉供血区病变---右侧视野缺损，阅读障碍而书写能力保留，对看到的颜色和物体不能命名，口语复述正常，右侧肢体麻木和感觉缺失。 右侧大脑后动脉供血区病变---左侧视野缺损，通常伴有忽视，左侧肢体麻木和感觉缺失。 纯运动性卒中（内囊或桥脑病变）或共济失调性轻偏瘫---一侧面部、上肢和下肢无力，没有高级皮层功能障碍，没有感觉或视觉障碍，没有意识水平减退。在这一类中，患者存在同侧肢体无力和共济失调。 纯感觉性卒中（丘脑病变）---一侧面部、上肢和下肢麻木或感觉减退，没有无力、共济失调、视觉或高级皮层功能障碍。 脑深部 穿支动脉被累及 上述中的纯运动性障碍、纯感觉性障碍、共济失调性轻偏瘫，再加上构音障碍-手笨拙综合征统称为经典腔隙综合征。 后循环缺血（PCI）的症状 椎基底动脉供血区域--- 眩晕，复视，四肢或双侧无力和麻木； 交叉性运动或感觉障碍（例如一侧面部与对侧肢体麻木或无力）； 共济失调，呕吐； 枕部，乳突或颈部头痛； 双眼全盲或视物模糊； 检查发现眼球震颤或凝视麻痹，与肌力下降不成比例的步态异常或肢体共济失调，近期出现的双侧无力或麻木（例如一侧并不是因为陈旧卒中或其他病变所致），交叉体征，双侧视野缺损，遗忘。 没有写着单纯头晕/眩晕，对吗？ 也就是说，不要把单纯头晕眩晕当成是后循环缺血的症状！ 椎基底动脉 供血不足（VBI） 后循环缺血 （PCI） X 2006年发表《中国后循环缺血专家共识》 头晕/眩晕 真的是很无奈！ 2000年Caplan建议取消VBI，统称为PCI 椎基底动脉 供血不足（VBI） 椎基底动脉 供血不足（VBI） 头晕/眩晕 后循环缺血 （PCI） 后循环TIA 后循环脑梗死 中国VBI定义（60年代-）： （仅仅中国才有，且无证据） 既非缺血又非正常的状态 国际VBI定义（50年代—90年代）： TIA 迅速恢复的小卒中 （前提：有VA或BA狭窄） X 多少年来， 中国的VBI就不是国际最初定义的VBI （盗用了VBI的名称，更改了定义） 椎基底动脉 供血不足（VBI） 头晕/眩晕 中国VBI定义（60年代-）： （仅仅中国才有，且无证据） 既非缺血又非正常的状态 X 是错误的概念，而不只是不确切的名称 盗用了VBI的名称，修改了其定义， 这是不应该发生的事情 取消概念！ 重新学习 外周性 精神性 中枢性 其他 系统性 有医生说，如果没有VBI，那头晕病人怎么诊断？ 头晕的诊断流程建议《中华内科杂志》，2009年第5期 TIA 脑梗死 椎基底动脉 供血不足（VBI） 后循环缺血 （PCI） 后循环TIA 后循环脑梗