顽固性低氧血症的诊治.ppt

2021/1/12 顽固性低氧血症的一般治疗 根底疾病的诊断和治疗 血流动力学治疗 抗感染治疗 防止医源性并发症 2021/1/12 氧疗 氧疗目的：进步PAO2，降低呼吸功和心肌功 给氧方式和方法：鼻导管、面罩、面罩加储气袋 FiO2的估计 2021/1/12 有创机械通气治疗〔一〕低潮气量通气策略 CT等影像学提示ARDS患者的肺呈重力依赖性的密度增高影，渗出、肺不张和正常肺交织在一起。 常规潮气量〔10-12ml/Kg〕通气治疗时，大部分气体进入顺应性好的肺区，导致或加重肺损伤。 低潮气量通气策略：潮气量设定6-8ml/Kg，以防止VALI的发生。 2021/1/12 有创机械通气治疗〔二〕允许性高碳酸血症策略 一定程度的CO2潴留可被机体代偿，不会对机体造成严重伤害，可以允许PaCO2在一定范围内增高和pH适度降低。 清醒患者很难承受PHC，对于轻中度ARDS患者并不需要严格施行PHC。 严重心律失常、上消化道出血、肾功能不全、意识障碍患者，施行PHC需慎重。 脑水肿、脑血管意外和颅内压增高者禁忌施行PHC。 2021/1/12 有创机械通气治疗〔三〕形式选择 容量预设性机械通气：最初的潮气量定为6ml/kg标准体重，吸气峰流速一般至少设为1-1.2L/s。 压力控制性机械通气：对常规容量预设通气形式所加PEEP无反响的严重低氧血症ARDS患者或在常规通气形式下需要过高气道压或PEEP的患者，可考虑使用压力限制在30-40cmH2O的PCV。 反比通气〔IRV〕：可能改善吸气气流的分布及气体交换；可用于VC和PC形式。 其他：双程度形式、高频通气、高频振荡通气、俯卧位通气等。 2021/1/12 呼气末正压通气〔PEEP〕 PEEP的作用机制： 防止肺泡萎馅，改善通气/血流比，减少肺内分流； 增加功能残气量，改善氧合； 增加肺泡内压，减少液体渗出； 促进肺泡外表活性物质生成； 防止肺泡周期性塌陷和复张引起剪切力，防止发生VALI 最正确PEEP 治疗作用最好而副作用最小的PEEP程度； 确定方法：主张以静态压力-容积曲线的低位拐点加2-3cmH2O 2021/1/12 根据FiO2设定PEEP值 2021/1/12 肺复张治疗 肺复张：通过增加跨肺压，使原已不张的肺泡单位重新复张的过程。 肺复张的疗效决定因素：肺损伤的程度、肺动力学及机械通气参数的设置。 禁忌：血流动力学不稳定、肺大疱、行胸腔闭式引流患者以及病程在5-7日以上患者。 肺复张方法： CPAP〔持续肺泡内正压〕法：设定CPAP至30-50cmH2O，维持30-40s，再调回原通气方式。 PC+CPAP法：设定PEEP至20-25cmH2O、PC至20-30cmH2O，呼吸频率10-15次/分，吸气时间1.5-2.5s，维持1-2min，再调回原通气方式。 2021/1/12 ECMO〔体外膜肺氧合〕 体外膜肺氧合〔extracorporeal membrane oxygenation，ECMO〕又称体外维生系统，最早于1972年开场应用临床 。 ECMO原理：通过插管引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再通过动脉或静脉将氧合血送回病人体内。 ECMO的根本构造：血管内插管、连接收、动力泵〔人工心脏〕、氧合器〔人工肺〕、供氧管、监测系统。 2021/1/12 ECMO与体外循环〔CPB〕的区别 2021/1/12 ECMO的功能 对心脏而言 减轻已衰竭心脏的工作量。 增加组织灌注，改善循环。 减少强心药的用量。 降低心脏前负荷。 对肺而言 取代肺气体交换的功能，供给氧气并排除体内的二氧化碳。 减少对呼吸机的要求，防止长期高浓度氧吸入和高气道吸入压所致的肺损伤，让肺得以休息和恢复。 2021/1/12 ECMO适应征 心脏适应征 心脏手术后心源性休克 急性心肌炎 急性心肌梗死后心源性休克 心肌病 急性肺栓塞引起的右心衰 肺适应征 急性呼吸窘迫综合症 新生儿肺部疾病 其他 肺移植及某些神经外科手术，需应用体外循环 2021/1/12 ECMO禁忌症 外科手术或外伤后24小时内。 头部外伤并颅内出血72小时内。 缺氧致脑部受损。 恶性肿瘤病人。 急性呼吸窘迫综合征并慢性阻塞性肺疾病者。 在应用ECMO前已有明显不可逆转之病况。 持续进展的退化性全身性疾病。 2021/1/12 顽固性低氧血症时ECMO应用时机 氧合指数〔OI〕≥40或AaDO2>600 12个小时2、Osp/Qs>30%(肺内右向左分流)，正常<5%。 气道峰压>45cmH2O。 TSLCS(静态全肺顺应性) <30ml/ cmH2O。 ARDS：典型的胸片或CT扫描。 FiO2:1.0, PEEP>5 cmH2O, PaO2<50 mmHg。 传统机械通气24小时无改善。