医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案.docVIP

PAGE PAGE 1 赵巷镇中心卫生院 医疗质量与安全管理持续改进方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然会产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院医疗持续健康快速发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以便正确有效地实施标准化医疗质量管理。 ?一、指导思想 ? 1、全面实行质量管理和全程质量控制，充分体现以病人为中心的管理理念。实施动态监控与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 ? 2、以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。 ? 3、严格执行核心制度，规范医务人员医疗行，最大限度地引导医务人员合理检查、合理治疗、合理用药。 ? 4、全面实行院科两级管理。 二、理论依据 ?1、卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则（2012年版）》 ?2、相关卫生法律法规 ?3、上级卫生行政管理文件要求 三、建立质量管理体系（网络），明确各自职责 医院医疗质量与安全管理委员会→医疗质量与安全管理小组→医务科、护理部、设备科、院感科等职能科室→各临床、医技、后勤保卫等科室负责人→科内质控小组→质控员→每一位员工。 ?（一）成立医院医疗质量与安全管理委员会 ?主任：院长 副主任：业务副院长 秘书：刘坤 组员：医务科长、医务科副科长、护理部主任、院感科主任、影像科主任。 （二）明确职责 ?1、医疗质量与安全管理委员会的主要职能： （1）负责制定本院年度医疗质量管理计划、标准和考核措施。 （2）指导各部门医疗质量管理组织的日常工作并定期检查，将检查结果反馈到相应部门。 （3）每季度召开一次医疗质量分析会，组织全院一年一次的医、护、药、技人员的考核工作。 2、医疗质量与安全管理小组的主要职能： 在院医疗质量与安全管理委员会的安排下执行具体的医疗质量检查、指导和督导等工作。 ?3、职能部门的主要职能： ? （1）医务科、护理部、门诊部、质控办、院感办、药剂科、公共卫生科、健康教育科等质量监管部门接受医疗质量与安全管理委员会和分管院长的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织召开会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量与安全问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 ?（3）监管各科室环节及终末质量，提出干预措施并向医院医疗质量与安全管理委员会和分管院长汇报。 ?（4）收集门诊和病房终末质量监管结果，分析讨论后提出整改措施，反馈相应科室加以落实。 ?（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 科室负责人主要职能： 在院部和相关职能科室领导下，全面管理本科室的医疗质量、医疗安全、职业道德教育、科室技术提高与改进。 5、科室质控小组的主要职能： ??(1)科主任是科室质量与安全的第一责任人。在科主任领导下建立科室质量与安全管理控制小组。 ?（2）制定及修订本科质量与安全工作制度、岗位职责，落实本科室疾病诊疗常规、药物使用规范，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 ?（3）定期组织本科室人员业务学习，强化质量、责任与安全意识。 ?（4）定期质量检查，并提出整改措施。 科室质控员的主要职能： 在科主任领导下，具体管理本科室的医疗质量、医疗安全、职业道德教育。 7、每位医务人员的主要职能： ?（1）每位医务人员是医疗质量的主要因素，也是质量控制的基本点和重点。要严格执行18项核心制度。 ?（2）门诊医师：要严格按照门诊病历书写规范、江苏省处方书写规范、各种检查申请单和报告单书写规范，对疑难病历要及时请上级医师会诊。 ?（3）病房住院医师：要严格按照住院病历写规范、各种检查申请单书写规范，保证每位住院病员要有三级医师查房记录，疑难危重病员及时处理、及时记录、及时请示上级医师或科主任。坚持一日两查房制度（早晨正规查房，晚下班时巡视病房），对疑难病历要及时请上级医师会诊。 ??（3）病房主治医师： ? 1.规范指导下级医师的医疗行为。按照部颁标准和省市区卫生部门的要求，在病员入院24小时内完成首次查房，入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。对?新入院的急、危、重患者随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 2.及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 ? 3.负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 ?（4）病房主任（副主任）医师： 1.组织或参与制定本科质量与安全管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 2.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 3.对新入院的普通患者要求72小时内进行首次查房；危重患者至少每日查房1次；每周组织全科查房1—2次。 ?4.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导