医疗质量与安全管理目标责任制.docVIP

- PAGE 1 - 汉医发21号 赵巷中心卫生院 医疗质量与安全管理目标责任制 为了进一步提高我院医疗技术水平及医技人员的自身素质，改善服务态度，更好地为病人服务，做好社会的医疗防疫及农民健康工程等工作，根据卫生局医改工作批示精神，结合本院实际情况，经研究决定我院实行医疗质量院、科两级负责制，具体方案如下： 一、医疗质量管理组织 （一）医疗质量管理领导小组 组长： 赵峰远 孟庆大 副组长：蒋连景 杜尚辉 成员：赵杨 颜鹏 胡圣侠 许艳 梁艳 李芳 （二）急救领导小组 组长：赵峰远 孟庆大 成员；蒋连景 杜尚辉 赵杨 颜鹏 胡圣侠 许艳 梁艳 李 芳 （三）各科质量管理责任人 内科：颜鹏 　外科：赵杨　 骨科：张忠权　 药房：赵丽 妇产科：胡圣侠　　口腔科：许乔 　麻醉科：陶梅 中医理疗：高盼　 药剂科：李芳　 放射科：周晚风 护理部： 许艳　 （四）突发公共卫生事件应急处理小组 组长：赵克胜 副组长：赵峰远 孟庆大 成员：蒋连景，杜尚辉，赵杨，颜鹏，胡圣侠 ，许艳，梁艳，李 芳 二、医疗质量管理目标和效率指标： 根据上级医政管理要求和本院实际，制定本院医疗质量管理目标和效率指标如下： 1、门诊人次以处方统计为依据，每月不得低于去年同期水平。 2、住院人数，不得低于去年同期水平。 3、床位使用率，不得低于去年同期水平，最低标准为87%。 4、入院与出院诊断符合率＞85%。 5、手术前后诊断符合率90%。 6、门诊处方合格率＞95%。 7、门诊病历合格率＞95% 8、住院病历合格率＞95% 9、住院病历甲级率85% 10、X光片甲级率＞90%。 11、无菌切口感染率≤1% 12、院内感染率＜7% 13、一人一针一管一用一灭执行率100% 14、卫技人员“三基”考核合格率100% 15、护理技术操作合格率100% 16、基础护理合格率100% 17、一级护理合格率＞80% 18、护理文件书写合格率95% 19、急救物品完好率100% 20、医疗仪器设备完好率＞80% 21、注射器、输液、输血器等一次性医疗器械用后毁型率100% 22、医疗事故发生次数为0 三、医疗质量管理要求： （一）医院质量管理要求： 检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入科室考核，具体要求如下： 1、每月底各科负责人具体检查各自科室目标和指标完成情况，医疗质量上存在的问题，写出书面总结和整改措施。医疗股每月底具体检查全院目标和指标完成情况，分析医疗质量存在问题，写出书面总结和整改措施，定期汇总并写出阶段小结通报全院。 2、为保证全院医疗工作的开展，医疗质量的逐年提高，要求医护人员认真执行各项卫生法规、规章制度和诊疗护理常规，以减少医疗事故的发生。加强日常工作中的医政检查力度，重点查规章制度的落实、病区门诊医疗质量、院内感染管理、急诊转诊管理等，检查结果于周一院周会上通报。 3、加强病区医疗质量的管理，提高住院病历合格率（大于95%）及甲级率（大于85%），要求所有医护人员认真学习和执行新版《病历书写规范》，各科负责人和质控员认真管理好病历，月底对当月出院病历按照病历书写规范、评审标准进行认真评审，并将结果通知直接责任人；仔细核查院内感染，作出分析，提出整改措施。医院成立病历评审小组，每月中旬抽取上月床位医师书写的出院病历（每人二份），按照病历评审标准及病例重大缺陷标准及医院质管方案集中评审、认真打分，评审结果与考核挂钩并向全院公布，年终作为评先进的重要参考。 4、加强处方质量管理，提高处方合格率，要求所有有处方权医师认真学习药理知识、《三合理》及《处方管理办法》，严格规范书写处方，药剂人员接章发药，对违规处方造成的不良影响和经济损失，医院追究当事人责任。医院检查小组，于每周五下午抽取上周和本周各一天的处方进行评审，对不当之处通知相关科室及当事人，必要时通报全院。 5、严格首诊医生负责制，门诊病历各项记录填写齐全、准确、规范，不准有“病情同前”字样，必要的辅助检查、病人实用性应有的签字完整；三日不确认须经科内或院内会诊。医生和医技科室各申请单、报告单填项齐全，科室应有的门诊日志、登记填写规范不缺项。 6、急诊病人到院后，应立即接诊处理，医院内急会诊5分钟内到位。急诊抢救室“五机八包”急救药品齐全，急诊仪器设备完好率100%，急救药品，器械“四定”（定人保管、定点放置、定时核对消毒、定时维修）；急救药品保存期限不超2年，所有医护人员应熟练掌握急诊抢救常规及常用抢救器材的使用；所有