城镇职工医疗保险制度.docx

城镇职工（居民）基本 医疗保险管理资料 普定县中医医院 关于调整城镇职工基本医疗保险工作 领导小组的决定 为规范和完善 “基本医疗保险定点机构” 管理工作， 加强制度化监督管理，维护医保工作的正常秩序，确保该项工作的顺利、健康运 行，提高保险部门对我院医保工作的信任感， 为被保险人提供良好的服务，根据《中华人民共和国社会保险法》 及我省、市相关法律法规、相关医疗保险政策， 结合我院实际情况， 现调整我院城镇职工基本医疗保险工作领导小组，具体安排如下： 一、领导小组 组 长：刘桂卿（院 长） 副组长：高凤云（副院长） 成 员：王亚鸣（医务科科长） 史 华（财务科科长） 刘 倩（护理部主任） 由业务副院长高凤云分管医保工作。 职责：负责医疗保险管理全面工作的领导、组织、协调、监督和 管理职责， 拟定和不断完善管理办法及加强监督管理机制。 建立院长负责制的管理体系，医教、财务两科落实专职的工作制度。 二、设立医院城镇职工医疗保险管理办公室主 任：高凤云（副院长） 成 员：王亚鸣（医教科科长 医保办公室兼职人员） 史 华（财务科科长） 刘 倩（护理部主任） 龙安平（信息科科长） 唐成亿（收费室负责人） 要职责：承担医疗保险政策宣传、信息反馈，相关制度执行情况的监督，病案资料的收集、整理，就诊人员的住院，出院结算的审核等。 疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。 疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。 2016 年 1 月 10 日 医保办公室工作制度 一、在院长和医疗保险经办机构的领导下， 完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。 做好与各级社保经办机构和商业医疗保 险公司签订定点医院医疗服务协议书， 商谈双方之间有关事务； 贯彻执行国家及各地市有关规定。 指导全院医务人员的医保工作， 监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。 二、组织本院职工学习掌握基本医疗保险的相关规定， 并制定本院相应的医疗保险管理办法及履行协议的具体措施。 三、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况， 并按各级医保管理中心的要求， 将各种审批材料和统计报表按时报送， 负责完成医 报本季度医保工作情况，部署下一季度医保工作的重点，并转达县社 报本季度医保工作情况， 部署下一季度医保工作的重点， 并转达县社 四、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、 监督和检查， 并积极配合检查人员， 及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料； 协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系； 协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。 五、积极宣传医疗保险政策， 使广大参保人员和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。 、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作，并及时上交年度考核相关报表及自查报告。 七、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况进行半年小结，年终总评，以利改进工作。 医保工作总结分析制度 为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、 考核指标的情况， 维护各方相互之间的利益， 特制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。 一、医保办公室于每季度结束前， 应对本季度医保工作情况进行总结，分析医院本季度医保工作中存在的问题，相应的处理办法，并指出下一季度医保工作的重点内容。 二、分管医保工作的院领导每季末应对医保工作存在的问题进行汇总、分析，指出本院及各科室应改进的工作重点，并向主管领导汇 占比、超指标定额等； （ 占比、超指标定额等； （2）各种医保相关文件、政策、通知等。 保局的会议、文件精神。 三、医保办公室应做好记录、监督和考核工作。 医保工作信息反馈制度 为及时反馈医保工作过程中出现的问题， 以便医院及时掌握医保工作情况，积极采取有效措施，确保医保工作的正常开展，特制定医 保工作信息反馈制度。 一、反馈信息包括以下几个方面： 1 、普定县社保局的信息，如会议、文件等； 2 、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等； 3 、医保管理小组的建议、报告、要求、意见等； 4 、向科室发布的医保信息： （1 ）医保各项量化指标、数据、药 种目录》所列疾病，审核其身份证与社会保障卡是否相符，发现证件 种目录》所列疾病，审核其身份证与社会保障卡是否相符，发现证件 5 、医保中心的相关联系和沟通。 二、医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单， 同时要求备有信息反馈登记本。 三、分管医保管理的院领导应指定专人负责定期收回已由相关科 室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。 四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况， 并做好医保参保者意见的登记处理。 五、医保办公室要重视医保信