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质量事件教育培训质量事件震撼教育目录一、切尔诺贝利事故；二、关于SVA疏水阀安装错误的质量事件；三、关于1GSS不锈钢管道焊缝擅自更改工艺进行焊接的事件；四、关于1CEX系统更换管道材质导致阀门脱离调试边界的事件；五、关于2ABP系统焊接工艺卡使用错误质量事件；六、关于1GGR系统隔离边界被破坏的事件；七、关于班组私自打印图纸用于施工的质量事件；八、关于1HF-厂房DCS盘柜运输过程摔落事件的事件；九、关于HEB厂房UPS间温湿度记录不准确事件的事件。质量事件震撼教育一、切尔诺贝利事故事故描述：切尔诺贝利核电是前苏联最大的核电站。1986年4月26日对于切尔诺贝利核电站来说是悲剧开始的日子。凌晨1点23分，两声沉闷的爆炸声后一条30多米高的火柱掀开了反应堆的外壳，冲向天空。反应堆的防护结构和各种设备整个被掀起，高达2000℃的烈焰吞噬着机房，熔化了粗大的钢架。携带着高放射性物质的水蒸气和尘埃随着浓烟升腾、弥漫，遮天蔽日。事故影响：在这场事故中当场死亡2人，至1992年，已有7000多人死于这次事故的核污染。这次事故造成的放射性污染遍及前苏联15万平方公里的地区，周围7千米内的树木都逐渐死亡。在日后长达半个世纪的时间里，10公里范围以内将不能耕作、放牧；由于放射性烟尘的扩散，整个欧洲也都被笼罩在核污染的阴震中。核污染给人们带来的精神上、心理上的不安和恐惧更是无法统计。质量事件震撼教育 ??切尔诺贝利核事故给白俄罗斯造成的直接经济损失在2350亿美元以上，这个数字相当于32个财政年的总和，为消除核危害，政府每年的拨款要占整个国家预算的20--25%。据专家估计，完全消除这场浩劫的影响最少需要800年，将经过整整40代人！迄今为止，除了切尔诺贝利核泄漏事故以外，英国北部的塞拉菲尔核电站、美国的布朗斯菲尔德核电站和三喱岛核电站都发生过核泄漏事故。质量事件震撼教育主要经验教训国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱；设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素；运行人员培训不足，对机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识，也不懂得反应堆潜在的危险；工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误；从上到下，普遍缺少安全文化意识。质量事件震撼教育二、关于SVA疏水阀安装错误的质量事件事件经过：2014年04月15日，焊管工区低压1班李学伟在HGM廊道N3段安装第一个0SVA3901PU疏水阀，当时现场安装此疏水阀头部朝向为水平方向；2014年4月15日下午，有一业主专工对现场安装的疏水阀（0SVA3901PU）头部方向产生质疑，认为疏水阀头部应该垂直向上安装，并反馈给PSB专工赵俊喜。随后，PSB赵俊喜通知工区人员立即停止施工，安装方式需待定；2014年04月17日PSB赵俊喜口头通知焊管工区技术员郑远拍，明确疏水阀安装方向应头部垂直向上。工区技术员听从了业主专工的意见通知现场班组施工，将0SVA3901PU-疏水阀头部方向做调整，其它6个疏水阀头部均按业主专工要求垂直向上安装；质量事件震撼教育2015年03月23日，PSB专工田敏在现场巡视过程中发现疏水阀安装错误，并提供疏水阀厂家装配图（图号：TS-X-BPEP-M009MULBLGVDD032，见附件2），此类疏水阀安装后头部应水平朝向。从厂家装配图里的英文描述中得知“Installation direction：horizontal”（翻译—安装方向：水平），根据制造厂的资料和厂家装配图的说明可以确定此类疏水阀应水平安装；2015年03月31日，项目部人员通过电话联系到PSB赵俊喜，但因离事发时间已久，他对此事当时的情况已记不清。进一步核实HGM SVA01系统已EESR描述B版签字（2014年11月07日）。通过查阅检查记录单，已安装的疏水阀均通过各级检查人员（操作者、QC1、QC2、业主）签字确认阀门的安装方向正确。质量事件震撼教育原因分析：焊管工区在首次修改阀门安装方向时，在未留下书面依据情况下，仅凭PSB专工口头通知就班组进行现场施工，未抱有质疑的态度去核对厂家资料或图纸，此为事件的直接原因；班组施工人员虽然首次疏水阀已正确安装，但后来没有抱着质疑态度，提出核对厂家资料或图纸等要求，直接听从工区工程师要求进行修改，此为事件发生的间接原因；QC人员在验收时没有核对厂家资料和图纸，在现场检查不够细致，没有及时发现此情况并指正错误，此为事件发生的间接原因。处理措施：对0SVA系统所安装的疏水阀按图纸要求重新安装；技术部梳理全厂所有管道系统是否有类似的疏水阀，QC部组织人员自查安装的情况，若有类似情况，及时改正；在项目部内部开展经验反馈避免类似情况再次发生。质量事件震撼教育三、关于1GSS不锈钢管道焊缝擅自更改工艺进行焊接的事件问