液氨泄漏事故案例分析.pdf

液氨泄漏事故案例分析 一、莘县化肥有限责任公司液氨泄漏事故 2002 年 7 月 8 日 2 时 09 分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生 液氨泄漏事故。这起事故共泄漏液氨约 20.1 吨，造成死亡 13 人，重 度中毒 24 人，直接经济损失约 72.62 万元。 1、事故经过 2002 年 7 月 8 日凌晨 0 点 20 分，一辆个体液氨罐车，在莘县化 肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装， 到凌晨 2 点左右灌 装基本结束时，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员吩咐 押运员立即关闭灌装区西侧约 64m处的紧急切断阀， 自己迅速赶到罐 车尾部， 对罐车的紧急切断装置采取关闭措施， 一边与厂值班人员联 系并电话报警。 2 时 9 分，接到报警后，公安、消防等部门及县委、县政府主要 领导先后赶到现场，组织事故抢险和群众疏散。同时，企业值班领导 组织职工对生产系统紧急停车。 4 时 40 分，消防官兵将液氨罐车 2 个制动阀门和 1 个灌装截止 阀关闭。抢险搜救工作一直持续到 6 点 30 分。参与抢险搜救的干部、 群众和公安、 消防干警 500 多名，车辆 32 部，共解救、疏散群众 2000 余人。 2 、事故原因分析 经省政府调查组调查初步分析，发生事故的原因有以下四个方 面： (1) 液相连接导管破裂是造成事故的直接原因 初步查明，液相连接导管供货单位是河北省无生产许可证的一家 镇办企业。 经公安部门侦察鉴定， 液相连接导管破裂排除了人为破坏 因素。从发生事故前的记录看，液相连接导管的工作压力、温度及使 用期限均未超出规定范围， 是在正常使用条件下发生的破裂， 这是造 成这起事故的直接原因。 (2) 液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因 事故发生后，距离氨库西侧约 64m处的紧急切断阀很快被关闭， 防止了液氨储槽中液氨的继续泄漏。 虽然驾驶员对罐车上的紧急切断 阀采取了紧急切断措施， 但由于该装置失灵， 致使罐车上液氨倒流泄 漏，导致事故的进一步扩大。 (3) 液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是导致事 故伤亡扩大的重要原因 根据 《小型氨肥厂卫生防护标准》(GB11666-89)和当地气象条件， 卫生防护距离要求为 1000m，而实际最近距离不足 25m，远远低于规 范要求。因此，液氨罐区与周围居民区防护间距不符合规范要求，是 导致事故伤亡扩大的重要原因。 (4) 安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因 ①企业在采购液相连接导管过程中， 没有严格执行规章制度， 把 关不严， 致使所购产品为无证厂家生产的产品， 给安全生产造成严重 隐患。 ②企业制定的《液氨充装安全管理规定》要求，“液氨车辆来厂 后，由当班调度负责检查《液化气体罐车使用证》 、《危险品运输许可 证》、《驾驶证》、《押运证》等有关证件是否齐全、合格，不合格者拒 绝充装。”而该液氨罐车仅有《驾驶证》 、《押运证》、《操作证》、《液 化气体罐车使用证》 ，未办理《危险品运输许可证》 ，手续不全；规定 还要求， “来厂车辆必须保证安全阀、 液位计、压力表、紧急切断阀、 进出口阀、手动放空阀、排污阀的完备、好用，由调度带领氨库操作 工进行检查。 符合规定由调度填写充装安全许可证并签字， 否则不许 充装。”而企业提供不出该车的充装