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可编辑WORD版本资料-学海无涯 可编辑WORD版本资料-学海无涯 PAGE1 / NUMPAGES1 可编辑WORD版本资料-学海无涯 (完整word版)2021年2季度全院不良事件汇总分析 2017年第2季度全院不良事件统计与分析  一、本季度主动上报医疗安全不良事件的统计  （一）按类别统计  表1    图1  由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。  （二）按级别统计  表2    图2  由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生Ⅰ、Ⅱ级不良事件，Ⅲ级不良事件例数最多，占总体82.29%。  （三）按科室统计  表3    图3  由表3，图3所示：2017年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。  (四)一、二季度上报例数对比   由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。  （五）一、二季度不同类别不良事件对比   由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。  （六）一、二季度不同级别不良事件对比   由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。  二、医疗安全不良事件分析及改进措施  护理不良事件  2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降  22.9%，本季度“0”事件上报科室儿科，具体情况详见下表。    （二）二季度护理不良事件分类汇总表：   （三）事件类型及例数   （四）与2016同期不良事件上报例数比较   （五）2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数对比   （六）各级不良事件例数及比例   （七）各级护理人员不良事件发生例数及比例   （八）二季度护理不良事件柏拉图   由以上图可以看出：  1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。  2、本季度主要护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。  3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。跌倒坠床较上季度上升1例，标本问题较上季度上升25例。  4、本季度Ⅱ级护理不良事件1例、占%，Ⅲ级护理不良事件80例、占90%，Ⅳ级护理不良事件8例、占9%。  5、52%的护理不良事件责任人均为N1级护理人员。  （九）频发护理不良事件专项分析  1、标本问题：二季度共上报标本问题31例，6例为标本凝血、9例为标本溶血、8例为试管使用错误、4例由于主班护士医嘱处理错误、4例主要由于护士明显违反操作规范。    1.1原因分析   1.2根因分析    发生标本问题不良事件的主要原因为：  （1）采血操作不规范。（采血时针头贴于血管壁、血液注入试管内未充分摇匀，未沿试管壁注入血液，止血带压迫过紧）  （2）缺乏相关检验知识（对于非常规检验项目护士不知晓对应试管及标本盒，如：高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液检测、血粘度等）。  （3）医嘱执行制度落实不到位。  （4）采血前未评估患者饮食及用药情况。  1.3整改措施：  （1）严格落实责任护士工作流程及职责。（7:30-8:00，责任护士核对分管病人血标本采集项目，完成静脉采血工作）  （2）护士长组织科室护士(尤其是主班及责班护士)认真学习检验科下发的《标本采集手册》，将科室非常规检验项目及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，避免由于试管错误造成的二次采血。  （3）床边培训动脉及静脉采血操作规范，确保每位护士均掌握影响标本质量的操作要点，最大程度减少二次采血。  （4）