2016年第一季度医疗质量检查总结及改进措施.docVIP

PAGE PAGE 1 赵巷镇中心卫生院 2016年第一季度医疗质量检查总结及改进措施 根据区卫计委医疗机构医疗质量安全管理要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、安全管理基本情况： （一）基础医疗质量管理 ??? 1、我院实行医疗质量管理委员会、科室质量控制小组院科二级医疗质量及安全管理体系，，制定了医疗质量与安全管理方案与新的考核标准，管理委员会将医疗核心制度汇编成小册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习，特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、交接班制度等核心制度等，管理体系成员采取定期深入科室进行监督检查，每月全面对核心制度的落实进行督导检查，对发现的问题进行督促整改，并将检查整改情况进行全院通报，且检查结果以医院绩效考核方案挂钩，有效的促进了医疗质量和医疗安全的持续改进。切实提高了医院的医疗质量。 ??? 2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，临床工作中严格执行手术范围。 ??? 3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。本季度业务质量得到很大的提高。 （二）医疗护理文书质量管理 ??? 组织全体医务人员学习习执行《江苏省病历书写规范》2015年3月第2版，制定病历书写示例及处罚条例（院方红头文件下达），质控组每周进行病历质量检查，对检查存在的问题进行督促整改，同时在每周一晨会上进行全院通报，确保规范化书写病历。在架病历按标准要求书写完成，病房病历按标准及时进行三级评审。1-3月完成归档病案 1329 份，甲级病历 1329 份，甲级病历率为 100 %，无丙级病历，合格率100%。严格病历的复印、调阅制度。落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理，提高处方书写质量，每周质控组随机抽查5天处方，平均合格率为 98 %，对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求书写，符合质量标准要求。 （三）医技科室质量管理 ??? 1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重同临床一线科室的沟通和交流，辅助科室密切配合临床科室。检验科加强实验室生物安全和质量控制，建立了生物安全管理制度，认真落实室内质控，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。2、严格执行医疗机构临床用血管理工作制度，做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、输血记录完整。3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严格执行江苏省产前超声检查技术规范。4、加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。严格麻醉药品管理，采购、储存、发药流程合理，严格四查十对，年内无差错事故发生。5、放射科管理到位，规章制度健全，警示标志醒目规范，放射防护和设备性能检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职业健康查体和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。 （四）护理质量管理 ??? 1、认真贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。加强基础护理工作，改善护理服务，提高护理质量。加强护理管理人员管理知识培训，更新管理观念，深入理解新医学模式下新的护理质量评审标准按照PDCA的方式进行横断面考核，每个层次护理人员均考核。护理部制定了严格细致的质量控制考核体系，坚持每周召开一次护士长例会，每月全体护理人员质量、安全会议，并组织护理质量委员会成员进行护理质量检查。 ??? 2、针对护理人员流动性强，护理队伍年轻的特点，加大业务知识培训，强化护理质量意识和安全意识，规范化护理质量标准真正落到实处，贯彻于护理全程工作。进行应急演练培训和考核提高了护理队伍的业务素质，锻炼了护理人员的心理素质。 ??? 3、严格执行三查八对，树立以人为本服务观念，把病人的心理需求融入护理管理之中。病房实行责任护理，责任护士为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。 ??? 4、扎实开展优质护理服务活动，加大对优质护理服务的支持保障力度，坚持每月一次出院患者电话随访和家访，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得的明显成效。 二、存在问题： ??? （一）某些医疗管理制度还有落