体格检查表样本.doc

体格检查表 姓 名 性别 出 年 月曰 生 半免 身冠 一相 寸片 文化程度 民族 藉贯 既往病史 眼 科 视力 裸眼：右—左— 矫正：右—fe_ 色觉 色觉 单色识别能力一 医师意见 签名： 眼病 其他 耳 鼻 咽 喉 科 听力 右耳 m左耳 m 嗅 觉 医师意见 签名： 耳病 鼻病 咽喉病 其它 口 腔 科 踊齿 牙周炎 开舲、反舲、超舲、深覆舲 医帅意见 签名： 缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病 外 科 身高 Cm 体重 Kg 医师意见  签名： 头颈部 脊柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病、性病 肛门 淋巴 其他 内 科 血压 毫米 汞柱 次/分 医师意见 签字： 发育及 营养状况 神经及 精 神 肺 及 呼吸道 心脏及 血 管 腹 部 器 管 肝 脾 其 它 化验检査 （要附化验单据） 血 肝功 乙肝 五项  胸部放射线 检 査 医师签字： 其他检査 体检结论 及意见 医帅签字（盖章） 体检医院（盖章） 备 注 注：正常记号为（一）。 体检日期: 年 月 日 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!