特殊使用药品申请表.pdfVIP

肁 特殊使用级抗菌药物临床使用申请表 肅 申请科室：申请使用药物名称： 蒅 患 者 姓 膀 性 膁 年 蒆住院号 名 别 龄 羃 临床诊断： 膃 使用剂量及数量： 芀 微生物培养及药敏试验情况： 袇 病史、诊疗情况摘要： 申请医师签名：年月日 专家会诊记录（使用理由） ： 会诊专家签名：年月日 临床药师意见： 临床药师签名：年月日 分管院长意见： 医务科备案： 签名：年月日 年月日 注：本申请表一式三份，原件放入病历；复印件两份：一份交药剂科，一份医务科留存。