社区站点医保管理工作制度..pdf

医保管理工作制度 为保证参保人员更好地享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发 展，根据 《杭州市城镇职工基本医疗保险定点机构管理办法》 等有关文件精神， 进一步规范我中心的社区站点医保管理工作，特制订以下医保管理制度： 一、就医管理 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药， 不断提高医疗质量。 2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化 就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。 3、严格执行浙江省基本医疗保险药品目录标准，做到因病施治、合理检查、合 理治疗、合理用药，无大方、人情方、冒名顶替方现象，不断提高医疗质量。 4 、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担 费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。 未征得病人许可， 擅自使用目录 外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉 处理。 5、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合 病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存 2 年，住院病历至少保存 15 年。 6、严格按照《浙江省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目， 严格按医院统一收费价格收费。 二、医保用药管理 1、严格按《浙江省基本医疗保险药品目》要求，根据医院实际情况配备好医保 目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。 2、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病 ( 肝 炎、肺结核、精神病、癌症、糖尿病、冠心病 ) 不超过一个月量，并应在处方上 注明疾病名称。 患者出院带药， 与病情相关药品不超过半个月量， 辅助用药限带 一般剂量的原则掌握处方量， 并在医保病历中作好记载。 治疗项目不属于出院带 药范围。 3、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》 规定的适应症使用。 使用蛋白类制品应达到规定生化指标合， 并经医教科审批方 可使用，有效期最长为 5 天。 4 、严禁以药换药，以药换物、以物换药的现象产生。社区库存药品应账实相符。 5、定期检查库存药品，杜绝过期药品、“三无”药品、非医疗药品扩生活用品 现象。 三、费用结算管理 1 参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中， 如出现异常数据， 应及时与医保中 心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。 2、计算机收费操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作， 绝对不允许采用输入保障号操作。 刷卡操作时要保证对卡操作成功后， 才能把卡 取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。 四、计算机系统维护管理 1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载 和修改程序，使符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务 2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢 失或设备损坏。 新政策出台或调整时， 应及时修改程序。 医保系统出现故障时应 及时向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。 3、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据丢失或变动。 下城区医疗机构名称 2012 年 12 月 医院医保管理制度 一、建有中心医疗保险管理小组， 在中心主任领导下开展工作。 设立医疗保险办 公室，并配备专（兼）职管理人员，具体负责本中心医疗保险工作。 二、制定医保管理措施和具体的考核