“1.23”重大坍塌事故-事故案例-案例分析-坍塌事故.docxVIP

“1.23”重大坍塌事故 PAGE 1 “1.23”重大坍塌事故 事故案例-案例分析-坍塌事故  “1.23”重大坍塌事故 一、事故发生时间：2004年1月23日22时15分二、事故地点及概况：事故发生在发电厂135MW机组集中控制室内。集中控制室长16米、宽13.5米、高4.9米，面积216平方米，事故坍塌区长15.88米、宽11.9米、面积188.97平方米。该室屋顶标高为13.9米。事故发生时集中控制室内有13名职工。三、伤亡及损失情况：死亡5人，伤3人，直接经济损失约190余万元。四、事故经过：电业分公司对#6机组进行煤仓下煤口改造时，因对煤仓存煤量估计不足，导致煤仓下煤口意外落煤220余吨，影响了检修工作。为确保检修工作正常进行，电业分公司经理等5人经过现场察看后，组织人员分东、西两侧同时清理落煤。东侧通过加装的两组风筒将燃料煤放至地面的运输车辆上倒运至煤场；西侧则通过第二台135MW机组（17.5米层）的除氧器下降管预留孔洞将燃料煤倒至集中控制室屋顶。1月23日22时15分，因堆积的燃料煤重量超过屋面承载力（经事故后查实，屋面极限承载力为23吨，实际堆煤48.8吨），#6机组集中控制室屋顶突然发生大面积坍塌从而造成事故。事故发生后，各级领导对抢救工作非常重视，制定了抢救方案，组织了350多人全力进行抢救。至1月24日8时45分，现场抢救工作结束，集中控制室内13人中有5人跑出、4人受伤、4人死亡，其中一名重伤人员因医治无效死亡。五、事故原因分析：1、直接原因：集中控制室屋顶堆积的燃料煤重量超过屋面的承载极限是造成这起死亡事故的直接原因。2、间接原因：⑴重效益轻安全。电业分公司有关领导重效益轻安全，安全生产意识不强，片面追求工作进度而忽视了对安全生产工作的管理；⑵决策失误。电业分公司有关领导在既未派人了解屋面结构及承载能力，也未制定安全措施的情况下盲目错误决策、违章指挥。六、防范措施：1、认真贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，严格执行安全生产的法律、法规、规章，落实安全生产责任制。从集团公司到地面各单位、各矿都要认真吸取这起事故教训，认真贯彻国务院和省政府对安全生产工作的重要指示，采取有效措施，防止重大事故的发生。2、加强安全生产宣传教育和培训工作，尤其是要加强领导干部的安全生产教育培训工作。企业主要负责人和安全生产管理人员必须具备相应的安全生产知识和管理能力；领导干部要真正提高安全意识，杜绝违章指挥，杜绝盲目决策；要在职工中开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。3、开展安全生产大检查。认真接受事故教训，举一反三，在全公司范围内开展安全生产大检查，对查出的事故隐患要明确责任、落实到人、限期整改；坚持“三不生产，四不放过”的原则，一级抓一级，一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局，把事故隐患消灭在萌芽状态。4、加强技术管理和现场管理。要克服技术管理上存在的薄弱环节，当作业环境发生变化时，必须进行深入细致的调查研究，找出存在的问题，制定切实有效的防范措施并认真落实，做到“一工程一措施”；要狠抓规程、专项措施在现场的落实兑现，切实将规程、专项措施落到实处。?