自闭症儿童家庭需情况调查.docxVIP

自闭症儿童家庭需求与支持情况调查 第一部分：基本情况 您是孩子的： 1 ）父亲 2）母亲 3 ）其他 孩子的性别： 1 ）男 2）女 孩子出生于 年 月，现在的年龄 生育这个孩子时，父、母的年龄：父： 、母： 孩子现在在哪个机构？ 3） 普通1） 普通托儿所或幼儿园 2 ）特殊幼儿训练机构 小学 （随班就读 / 特殊年级） 4） 3） 普通 7）家5） 普通中学（随班就读 / 特殊班级） 6 7）家 庭 8 ）其他 孩子和其他人交往如何？ 不可能的1 ）交往自如 2 ）谈话没有困难 3 ）简单交流 4 ） 不可能的 您孩子和谁生活在一起？如果是多个人，请填上人数。 1）爸爸 2 ）妈妈 3 ）兄弟姐 4）祖父 5 祖母（外） 6）其他亲 外） 第二部分：家庭需要调查 一、家庭经济情况： 家庭经济的主要来源： 1） 父亲 2）母亲 3）（外）祖父母 4）兄弟姐妹 5）其他 孩子父母的月收入： 1）1 万 2）5 千—1 万 3）2—5 千 4）1—2千 5）5百—1千 6） 5 百 7 ）没有 住房情况： 1 ）自家单栋小楼 2 ）租的的单栋小楼 3）自己的住房 4 ）租 的住房 ）公家的住房 6 ）住父母家的 7 ）其他 家庭消费最多的是哪些（可以多选） 1 ）食物 2）水、电、煤等 3） 孩子的教育费 4）交通支出 5 ）医疗 6）用在房子上的消费 7 ）还贷款或还债 8 ）其他 您对家庭经济情况感觉怎样？ 1 ）好 2 ）一般 3）有点难 4 ）难 二、您日常生活中的苦恼 在生活、卫生保健、教育、社会福利保障等方面的顾问（可多选） 1 ）夫妻 2 ）孩子的祖父母 3 ）同事 4）亲戚 5 ）朋友 ）邻居 7 ）其他保障孩子的父母 8 ）学校和机构的教师和工 作人员 9）有相同宗教信仰的成员 10） 政府机构 11 ）其他 14．家庭方面，您当前的苦恼是：（可多选） 1 ）挣钱的人生病或者是发生意外 2 ）家里其他人生病或出意外 3 ） 收入低 4 ）照顾孩子感到人手不够 5 ）无法接受康复或训练 6 ）教 育负担 孩子对您的人际关系有哪些影响：（可多选） 1 ）夫妻不和 2）影响了亲戚关系 3） 影响了朋友关系 4 ）影响了 同事关系 5 ）导致离婚 6）对其他孩子不公 7）其他 8 ）影响不大 对于将来的担心（可多选）： 1 ）挣钱的人生病或者是发生意外 2）照顾孩子感到人手不够 3 ）孩 子的婚姻 4 ）家里其他人生病或出意外 5）无法接受康复或训练 6）教育支出 负担 7）医疗支出负担重 8）兄弟姐妹的婚姻 9）找什么工作 10 ）其 他 三、育儿的实际情况 最主要照顾者（只选择一个） 4）亲戚 5） 兄弟姐妹 6）保姆 7）没3 ）外出户外活动 4 ）去学校 4）亲戚 5） 兄弟姐妹 6）保姆 7）没 3 ）外出户外活动 4 ）去学校 6）很难找到朋友 8）很难在治疗和照顾方面找到 育儿中的负担和焦虑（可多选） 1 ）日常饮食 2 ）洗澡和排泄 5 ）充当孩子说话的对象或玩伴 ）很难找到一个教育方面的专家 一个专家 9）很难找到一个设和孩子的机构 10 ）很难找到一个适合孩子的服 务 照顾着自己的负担和焦虑（可多选） 1 ）自己的健康 2 ）容易恼怒 3）不能去工作 4 ）不能外出 5 ）没个人自由 6 ）疲惫厌倦 7 ）缺乏知心朋友 8）其他 四、关于孩子的未来 您孩子有什么有点或长处？ 1 ）没有 2 ）没想过 3 ）没找到 4 ）有： 对于您孩子的未来，您最大的希望是（只选一个） 1 ）能独立生活 2 ）进入残疾人机构生活 3 ）能在为残疾人设置的场 所工作 4 ）得到一份带薪工作 5）能结婚 6 ）能得到家庭照顾 7 ）其他 请自由填写您对孩子未来的愿望，担心以及希望。 五、您孩子障碍的发现和告知 23、谁最早意识到您孩子“有些异常”或“发育迟滞”？ 1）母亲 2）父亲 3）亲戚 4）邻居 5） 朋友 6）保健医生 7 ）托儿所或幼儿园的老师 8）学校老师 9）医生 10） 心理学 家 11 ）其他 24 、请填写当时意识到时，孩子的具体情况： 25、最早在哪儿被指出有“发育迟缓”或“疾病”？ 1）幼儿园或托儿所 2）设区卫生保健中心 3 ）医院 4 ）儿童 咨询中心 5）大学里的咨询中心 6）学校 7）其他 26 、 最早在哪被确诊（或告知）有“发育障碍” 或“疾病”？ 1）幼儿园或托儿所 2）学校 3 ）医院 4）大学里的咨询中心 5）儿童咨询中心 6）社区卫生保健中心 7）其他 27、外人发现孩子有些异常（例如发育迟缓），最早是什么时候？ 1）新生婴儿期 2）3，4 个月左右 3）6，7 个月左右 4 ）9，10 个月左右 5）1 岁左右 6 ）1 岁半左右 7 ）2 岁左右 8 ）2 岁半左右