健康档案表格.pdfVIP

姓名： 编号： — 个人一般情况 姓名 性别 1 男 2 女 出生日期 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民族 1 汉族 2 少数民族 ____ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是 / 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7 文化程度 不详 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 6 职业 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生 10 其他 ____ 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 医疗费用支付方 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 ___ 式 / / 药物过敏史 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 ____ / / / 暴露史 1 无 有： 2 化学品 ____ 3 毒物 ____ 4 射线 ____ 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6COPD 7 结核病 8 精神分 裂症 9 肝炎 1 0 其他 _____ 既 疾病 确诊时间 年 月 / 确证时间 年 月/ 确诊时间 年 月 往 确诊时间 年 月 / 确证时间 年 月/ 确诊时间 年 月 史 手术 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/名称 2________时间 ________ 外伤 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/名称 2________时间 ________ 输血 1 无 2 有：原因 1________时间 ________/原因 2________时间 ________ 父亲 / / / / / 母亲 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女 / / / /