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1 例疑似军团菌所致重症肺炎的用药分析 林志强 （福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州 362000 ） 患者，女， 37岁，2009 年7 月 16 日因发热、咳嗽、咳痰 7 天入院，查体： 体温：38.8 ℃、血压： 95/60mmH，g 7 月 15 日辅助检查：肝肾功能示：白蛋白： 31.0g/l 白球比：1.24 ；尿常规：蛋白： +++，酮体：+，白细胞： +++，血常规 9/L ；胸腔 B超示：胆囊炎、右侧胸腔少量积液。胸片示： 示：白细胞： 7.5 × 10 支气管疾患，考虑叶间胸膜炎。患者既往体质差， 3 岁时得过百日咳、乙脑，现 已治愈。有癫痫病史 30 年，自行服用丙戊酸钠、卡马西平抗癫痫治疗，疾病控 制情况尚可。 入院时患者有间断性咳嗽， 并伴有咳黄色脓痰等不适。 咳出的痰稍 有臭味，伴有畏寒、发热。胸腔 B超示右侧胸腔少量积液，胸腔积液为渗出液， 考虑患者有细菌感染。 入院后先予美洛西林钠舒巴坦钠 (2.5g 静滴 1/8 小时) 联合克林霉素磷酸 酯(0.8g 静滴 1/12 小时) 抗感染，氨溴索化痰等治疗。 7 月 18 日患者仍有咳嗽、 咳痰，痰液呈黄色粘液样脓痰，体查：体温： 39.2℃。肺部 CT报告示： 1. 双肺 感染性病变， 结核？其他？ 2. 双侧胸腔积液， 右侧叶间裂积液。 3. 右下叶基底干 支气管周围软组织增厚并右下叶实变及不张。患者 7 月 14 号胸片示仅有右侧胸 腔少量积液，但目前根据患者的 CT来看，患者短期内病变进展明显，病变范围 大，考虑结核的可能性小，予以加强抗感染治疗，停用美洛西林钠舒巴坦钠，改 用头孢哌酮舒巴坦 (2g 静滴 1/8 小时) 。7 月19 日患者仍有咳嗽、咳痰，查体： 体温：39.5 ℃，血压： 90/60mmH。g 患者目前病情进展迅速，持续高热不退，血 压偏低，抗感染效果不佳。 感染除考虑社区获得性肺炎中较为常见病原菌感染外， 还需考虑是否有军团菌、支原体、衣原体、病毒等非典型肺炎的可能。加用利巴 韦林(0.3g 静滴 2/ 日) 抗病毒，将克林霉素改为治疗非典型肺炎的阿奇霉素 (0.5g 静滴 1/ 日) ，并积极予以持续冰敷物理降温。同时查病毒全套，血常规。 7 月 20 日凌晨患者出现血压下降， 查体：体温 38.2℃；血压 80/40mmhg,呼吸 30 次/ 分，心率 220 次/ 分，嗜睡状，予以：多巴胺升压，西地兰针 0.2mg 静脉 注射。急查血电解质示：低钾，予以 10％氯化钾 30ml 口服。早上查房，患者仍 有咳嗽、咳痰，痰液呈黄绿色粘液样脓痰，体查：体温： 39.2℃ 血压在多巴胺 组维持下： 104/60mmH，g 血氧饱和度：在吸入氧流量为 4L/min 下氧饱和度波动 于 90-92%，呼吸频率：40 次/ 分。双肺呼吸音稍粗， 双下肺可闻及少许细湿啰音， 9/L 红细胞 3.48× 心率：71 次/ 分。结果回报：血常规示：白细胞 7.5 × 10 12/L 血红蛋白 103g/L 血小板 95× 109/L 中性粒百分比： 89.1% 。改 10 用亚胺培南西司他丁 (2g 静滴 1/12h) 加强抗感染治疗，同时予以甲基强的松龙 针 40mg治疗感染性休克。 7 月 21 日患者发热症状较前有所缓解，体温波动于 37-39℃之间。体查：体温： 37.3℃，血压： 92/56mmH，g 心率：68 次/ 分，结果 回报：降钙素原： 2-10ng/L ，提示细菌感染为主，继续按原方案治疗。患者中午 进食后呕吐，腹泻 3 次，前两次为黄色稀样便，第三次为黄色水样便，予“思密 达”口服，下午 17 时出现咳血性痰，痰中带有血块及血丝。予以止血敏针、云 南白药散止血治疗。 7 月 22 日患者仍有咳嗽、咳痰，痰量约 30-40ml/ 天，痰液 粘稠，呈黄绿色脓痰，偶有痰中带血块或血丝，伴有明显的全身乏力。体查：体 温：39.5℃ 血压：104/68mmHg 呼吸：30次/ 分 双肺满布大量水泡音，于呼 气末可闻及少许干啰音，心率： 87 次/ 分。结果回报：血培养加药敏及厌氧菌加 药敏示：无菌生长。电解质：血钙： 1.90mmol/l C-反应蛋白示： 163mg/l 免 疫加风湿全套示：免疫球蛋白 A：671.00mg/l 病毒全套示：均为阴性。患者目 前肺部可闻及大量水泡音， 说明肺部有大量的炎性渗出物。 肺部病变较昨日明显 加重，高热持续不退，重症肺炎诊断成立。同时考虑有嗜肺军团菌的感染。证据 如下：1. 持续高热 2. 广谱抗菌药物治疗多日症状未改善，且明显加重 3. 相对 缓脉。目前患者的影像学改变不支持病毒感染， 停用抗病毒药物， 予以加强引流， 积极抗感染， 将亚胺培南西司他丁钠剂量加至 2g