护理差错案例.docx

...... . . . ... ..z. .. z. 护理差错—— 护理差错—— 15 例案例分析，护士真的需要好好看 看！ 2017-03-04 天天吉祥 l... 来源 阅 1988 转 27 转藏到我的图书馆 微信 分享： 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（ 5%GS500ml V佳 林 2 支 胰岛素 4 单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶（400 单位）当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避 免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性， 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸 V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 .. 案例二 某日，由于一病人心率快（ 145 次/ 分），医生开出医嘱 5%GS20m兰l 0.4mg 静 脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支兰（兰剂量 0.4mg/ 支） 欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到 4 支兰 感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了 3 支兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为兰是 0.1mg/ 支），所以未加多想就拿了 4 支。 2、临床经验不足：虽然认识到了兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食 .. 病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。 原因分析 1、临床经验缺乏。 2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。 吸取教训及整改措施 1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。 2、护士应掌握禁食病人的补液原则。 3、切记凭主观印象行事。 4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。 5、加强低年资护士专科知识的培训。 案例四 某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个 7 号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。 原因分析 .. 1、临床经验缺乏。 2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。 3、高年资护士责任心强，值得表扬。 吸取教训及整改措施 1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。 2、加强低年资护士专科知识的培训。 3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。 案例五 患者，某， 38 岁，诊断：颅底骨折。于 2007 年 1 月 31 日护士某某在贴补液时未认真执行查对原则，将 29 床患者某的液体“复方氯化钠 500ml 肌苷 0、4g” 的输液加药单贴到“ 10、3%复方氨基酸注射液 200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。 原因分析 1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。 2、自信凭印象，不谦虚。 吸取教训及整改措施 1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。 .. 2、执行任何操作时，不能违反操作原则。 3、切忌自信凭印象进行操作。 4、中班护士贴补液单，上夜护士核对治疗